Saúde

Ataque dos vasos sanguíneos pode desencadear a segunda fase 'fatal' do coronavírus
O patologista nunca tinha visto nada parecido. Mas os resultados mostraram a Ruschitzka por que seus pacientes estavam sofrendo tanto: o vírus atacou seus vasos sanguíneos.
Por Catherine Matacic - 02/06/2020


A cuidados médicos para um paciente COVID-19 numa unidade de cuidados intensivos,
em S ã Paulo. Uma nova hipótese sugere que lesões nos vasos sanguíneos
podem levar a espiral mortal de alguns pacientes a doenças críticas.
GUSTAVO BASSO / NURPHOTO VIA GETTY IMAGES

Frank Ruschitzka disse ao patologista para estar pronto antes da morte do primeiro paciente com COVID-19. No início de março, Ruschitzka, que lidera o departamento de cardiologia do Hospital Universitário de Zurique, percebeu que os pacientes com a doença tinham sintomas estranhos para o que se pensava ser principalmente uma infecção respiratória. Muitos pacientes tiveram insuficiência renal aguda, lesão de órgãos e coágulos sanguíneos misteriosos. Várias semanas depois, o primeiro corpo foi autopsiado: pequenos coágulos e células mortas estavam espalhadas pelos capilares dos pulmões, e a inflamação havia distendido os vasos sanguíneos que supriam todos os órgãos do corpo.

O patologista nunca tinha visto nada parecido. Mas os resultados mostraram a Ruschitzka por que seus pacientes estavam sofrendo tanto: o vírus atacou seus vasos sanguíneos.

Desde que as descobertas da equipe de Zurique foram publicadas em meados de abril, dezenas de estudos revelaram padrões semelhantes de danos vasculares em pessoas que morreram de COVID-19. Por exemplo, um artigo de 21 de maio no The New England Journal of Medicine mostrou que os pulmões das vítimas do COVID-19 tinham nove vezes mais coágulos do que aqueles que morreram da gripe H1N1. Outros estudos observaram sintomas inflamatórios em crianças  e derrames em adultos jovens saudáveis. Agora, os pesquisadores incorporaram essas descobertas em uma nova hipótese que explica por que alguns pacientes entram na "segunda fase" fatal do COVID-19, cerca de uma semana após a hospitalização.

A chave é o dano direto e indireto às células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos, principalmente nos pulmões, explica Peter Carmeliet, biólogo vascular do instituto de pesquisa belga VIB e co-autor de um artigo de 21 de maio na Nature Reviews Immunology . Ao atacar essas células, a infecção por COVID-19 faz com que os vasos vazem e o sangue coagule. Essas mudanças, por sua vez, provocam inflamação em todo o corpo e alimentam a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) responsável pela maioria das mortes de pacientes.

"É um ciclo vicioso", diz Nilam Mangalmurti, intensivista pulmonar do Hospital da Universidade da Pensilvânia, que não esteve envolvido na nova pesquisa.

Esse mecanismo poderia explicar por que a doença afeta alguns pacientes com obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares: as células que revestem seus vasos sanguíneos já estão comprometidas. Nesse caso, os medicamentos usados ​​para tratar essas condições podem ajudar a impedir que outros pacientes com COVID-19 entrem em doenças graves. "[Uma vacina] seria fantástica", diz Richard Becker, cardiologista da Faculdade de Medicina da Universidade de Cincinnati, que descreveu uma cascata cardiovascular semelhante em uma revisão de 15 de maio no Journal of Thrombosis and Thrombolytis. Mas até que uma vacina segura e eficaz esteja disponível, ele diz, essa terapêutica pode ser "um bom começo".

Em indivíduos saudáveis, as células endoteliais ajudam a regular a pressão sanguínea, prevenir a inflamação e inibir a coagulação, em parte através da produção contínua de óxido nítrico (NO); eles também servem como porteiros de moléculas que entram e saem da corrente sanguínea. Quando feridos, eles enviam uma série complexa de sinais para células imunes e fatores de coagulação, que correm para reparar o local. E eles alertam suas células endoteliais para estarem alertas aos invasores.

Com base em relatórios de autópsia como os do hospital de Zurique, a epidemiologia da doença e como o novo coronavírus se comporta nas células do laboratório, Carmeliet e colegas acreditam que o vírus pode fazer com que o sistema saia do controle.

Quando o SARS-CoV-2 entra nos pulmões, invade células nos sacos de ar que transferem oxigênio para o sangue. Ao redor desses sacos estão capilares alinhados como tijolos com células endoteliais. O vírus invade diretamente algumas dessas células; outros se tornam "ativados", provavelmente em resposta a sinais do vírus invasor e de outras células danificadas. Algumas células infectadas provavelmente cometem suicídio. "Não é uma morte tranquila, onde a célula morre", diz Mangalmurti. "Todo o conteúdo vaza."

Carmeliet e colegas sugerem que danos e outras alterações nas células ativadas desencadeiam vazamentos vasculares, inundando os sacos de ar com fluido, uma característica da SDRA. Os glóbulos brancos pululam para os pulmões e a produção de NO provavelmente cai. Juntamente com as células endoteliais ativadas, as células imunes liberam uma série de moléculas de sinalização, incluindo interleucinas, que aumentam a pressão sanguínea local e enfraquecem as junções celulares. Os danos às células endoteliais também expõem a membrana abaixo delas.

Essa membrana exposta, por sua vez, desencadeia uma coagulação descontrolada. As células endoteliais e imunológicas adicionam combustível ao fogo, recrutando fatores adicionais de coagulação e plaquetas, que ajudam a formar coágulos. Esses coágulos se degradam no principal biomarcador D-dímero, criando os níveis altíssimos que alertam os médicos sobre pacientes com problemas (veja o gráfico abaixo). Eventualmente, essa coagulação se espalha por todo o corpo e bloqueia o suprimento de sangue nos órgãos vitais.

Essas reações em cadeia culminam em uma fase final e destrutiva da inflamação. Como a coagulação, a inflamação é uma defesa essencial, enviando um exército diversificado de células e moléculas mensageiras chamadas citocinas para combater invasores e limpar os detritos da batalha. Mas no COVID-19, essa reação sai do controle em uma tempestade mortal de citocinas e mergulha o corpo dos pacientes em choque.

Ruschitzka diz que a hipótese de três etapas "faz todo sentido" do que ele viu em seus pacientes; ele já está enviando o jornal Carmeliet aos colegas. Ele diz que a série de caminhos também pode explicar por que alguns jovens sem fatores de risco conhecidos para COVID-19 ficam gravemente doentes: eles podem ter coágulos não diagnosticados ou distúrbios auto-imunes, como artrite reumatóide, que amplificam os efeitos da infecção por SARS-CoV-2. .

Essa visão emergente do papel principal das células endoteliais sugere que vários medicamentos existentes podem atenuar ou até interromper a segunda fase fatal da doença, diz Becker. As evidências de que a inflamação e a coagulação desempenham um papel no COVID-19 já inspiraram dezenas de estudos nos Estados Unidos e na Europa sobre medicamentos anticlotting, anti-inflamatórios e antiplaquetários.

Ruschitzka acha que outro medicamento comumente prescrito pode ajudar: estatinas. Normalmente tomadas para diminuir o colesterol, elas também reduzem a inflamação e melhoram a função das células endoteliais.

Mangalmurti dá boas-vindas a esses estudos, mas alerta que os pacientes podem responder de maneira diferente, dependendo de quão saudáveis ​​são as células endoteliais. "Um tamanho não serve para todos."

 

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