Humanidades

A luta pela equidade global em saúde
Em seu livro
Por Brandon Baker - 16/12/2019



Uma forte, verdadeiramente feroz defensora da equidade nacional e global da saúde, Jennifer Prah Ruger , professora de Equidade, Economia e Política da Saúde em Amartya Sen na Escola de Políticas e Práticas Sociais e professora de ética e política médica na Perelman School of Medicine , é autor de dois livros sobre o assunto desde 2009, em um esforço para impulsionar as conversas em torno da melhoria da saúde entre todos. 

Além da autoria, ela é diretora do Health Equity and Policy Lab (HEPL) da Penn , uma organização de pesquisa com mente global que usa uma abordagem de métodos mistos para estudar a eficácia da política na redução das desigualdades na saúde. De acordo com o HEPL, a equidade em saúde é a liberdade de um indivíduo ou grupo de atingir seu potencial de saúde. 

E o trabalho de Prah Ruger certamente tem esse objetivo em mente.

Aqui, Prah Ruger explica a estrutura de seu livro " Global Health Justice and Governance ", que identifica problemas em todo o mundo na obtenção da equidade em saúde, ao mesmo tempo que esboça recomendações sobre como todos os países, incluindo países desenvolvidos como os Estados Unidos, podem ter a responsabilidade de nivelar campo de atuação nos padrões de saúde nos países do mundo. (Veja vídeo adicional, intitulado  Justiça e governança em saúde global.)

Como este livro começou para você? O que a inspirou e como evoluiu do seu livro anterior, 'Saúde e Justiça Social', sobre um assunto semelhante? 


O último livro apresentou uma teoria da justiça e da saúde no nível doméstico - no nível do país dentro da nação. Avançamos o paradigma da capacidade de saúde [HCP], que estabelece uma série de princípios para diferentes sociedades em termos de alcançar a eqüidade na saúde da forma mais eficiente possível.

O HCP, mencionado no seu livro atual. Você pode explicar isso e provocar um pouco?

O HCP está no nível nacional e é um paradigma de saúde e justiça social que apresenta princípios de justiça e saúde. Sucintamente, começa com uma orientação de que, em vez de ter o mercado, nosso mercado livre, aloca recursos em saúde e cuidados de saúde e decide o que as pessoas devem alcançar e que tipo de distribuição de cuidados de saúde e cuidados de saúde devemos ter, que deveríamos fundamentar nosso pensamento sobre isso na idéia do florescimento humano. 

O florescimento humano é uma idéia antiga, e o pensamento é que o que almejamos quando colaboramos coletivamente como sociedade é criar as condições para que as pessoas floresçam. E quando dizemos florescente, queremos dizer que as pessoas têm capacidade. Para as pessoas serem capazes de fazer o que querem e ser quem elas querem ser. Esta é uma noção positiva de liberdade e tem raízes profundas na história da humanidade e entre culturas. Para os Estados Unidos, essa noção é consistente com o sonho americano.

Isso requer, certamente, o setor privado. E nossa estrutura apoia o setor privado e o livre mercado na alocação de recursos e na tomada de decisões em diferentes áreas de nossas vidas, como cadeiras, mesas, computadores, telefones, bolsas, malas, malas e coisas dessa natureza. Mas quando pensamos em saúde, a saúde tem um status especial. Ele tem um status moral especial entre os humanos, e por que isso? Porque a saúde e os cuidados de saúde são diferentes de outros tópicos da economia, eles não se encaixam no modelo competitivo de oferta e demanda.  

Antes, a saúde é intrínseca ao florescimento; a saúde e os cuidados de saúde devem ser alocados com base nos critérios de funcionamento e agência de saúde e necessidade e adequação médica. O mercado livre aloca bens e serviços com base em preferências ou desejos, o que estamos dispostos a pagar, não funcionando, agência ou necessidade, e é por esse motivo e várias outras falhas de mercado que a saúde e os cuidados de saúde exigem governança para moldar a saúde, mercados de assistência médica e seguro de saúde. 

O paradigma da capacidade de saúde integra economia e ética para desenvolver princípios fundamentais para a saúde, os cuidados de saúde e a sociedade, fundamentados na dignidade de todos os seres humanos e no respeito à agência dos indivíduos. O que devemos uns aos outros na sociedade são as condições para que as pessoas sejam saudáveis ​​e o façam da maneira mais eficiente possível, porque os recursos têm custos de oportunidade. Precisamos de boa saúde para nós mesmos, precisamos de boa saúde para nossos familiares e precisamos de boa saúde para nossos concidadãos. Isso ocorre porque a capacidade de bem-estar do indivíduo está ligada ao funcionamento efetivo da sociedade; o bem-estar individual requer uma sociedade organizada que promova o bem comum. Ao mesmo tempo, precisamos alocar recursos prudentemente para alcançar a equidade em saúde e outras capacidades essenciais para todos. 

Então, o HCP estabelece princípios de justiça e saúde, e como é a [equidade em saúde]? Equidade em saúde não é igual para todos; é igual oportunidade de ser saudável. A equidade em saúde não está usando todos os recursos da sociedade para o setor de saúde, assistência médica - está aplicando princípios de eficiência, análise de custos e análise de custo-efetividade, e a HEPL desenvolveu métodos e conduziu análises desses tópicos em nosso trabalho. O HCP desenvolve a interface entre economia, ética e governança em saúde. 

O que inspirou o novo livro?

O livro atual é 'Justiça e governança em saúde global', e o que inspirou esse projeto foi a necessidade de identificar e explicar problemas fundamentais na saúde global e desenvolver uma teoria da justiça e saúde global para resolvê-los. 

Isso é muito desafiador, porque no nível doméstico, temos motivos para acreditar que temos obrigações um com o outro quando moramos em um único país, por exemplo, nos EUA, ou pessoas que moram em outros países em relação aos seus respectivos países. Mas a tarefa era desenvolver princípios de justiça relacionados à saúde global, saúde em todo o mundo, em comparação com os princípios de justiça e saúde em uma comunidade específica. O que é: 'Quais são os princípios da justiça global?' Tais princípios existem? Em nossa abordagem, novamente, o florescimento humano é nossa ideia fundamental, porque é inerente a todos os seres humanos, independentemente de onde se vive no mundo. Aqui, nosso objetivo como sociedade global é criar condições para que todos os indivíduos sejam saudáveis ​​e prosperem em todo o mundo; não importa onde alguém mora. 

Esses princípios de justiça e saúde global fazem com que todos os indivíduos do planeta tenham a mesma oportunidade de serem saudáveis, que, como sociedade global, devemos uma à outra condições à nossa saúde. Como é essa igualdade de oportunidades nos obrigou a identificar um grupo de referência ou uma meta no mundo inteiro; fizemos isso examinando o que as sociedades foram capazes de alcançar ao longo do tempo. A HEPL desenvolveu métodos para medir e analisar a equidade global em saúde pelo grupo de referência, bem como o déficit dele, reduzindo a mortalidade prematura ao nível dos países com os maiores resultados. O arcabouço teórico e a abordagem empírica do HEPL, empregando análises de agrupamentos e déficits de meios K, revelam uma imagem diferente das medidas tradicionais de agregação e desigualdade, como indicadores médios de saúde, estratificações de grupos, o coeficiente de Gini ou curva de Lorenz. Ao identificar grupos de países e um grupo de referência, nossas análises empíricas demonstram que existem diferentes países que foram capazes de alcançar níveis mais baixos de mortalidade para homens, mulheres e crianças, e esse é um objetivo que devemos definir para indivíduos e grupos . No entanto, temos muitos países e sociedades dentro de países que não experimentam essas possibilidades. Mesmo nos EUA, temos grandes déficits na expectativa de vida e na mortalidade. Dentro de nossa estrutura global de justiça em saúde, todas as pessoas são governadas pelos princípios de justiça, incluindo americanos, que experimentam baixos níveis em várias métricas de saúde entre países de alta renda. nossas análises empíricas demonstram que existem diferentes países que foram capazes de alcançar níveis mais baixos de mortalidade para homens, mulheres e crianças, e esse é um objetivo que devemos definir para indivíduos e grupos. No entanto, temos muitos países e sociedades dentro de países que não experimentam essas possibilidades. Mesmo nos EUA, temos grandes déficits na expectativa de vida e na mortalidade. Dentro de nossa estrutura global de justiça em saúde, todas as pessoas são governadas pelos princípios de justiça, incluindo americanos, que experimentam baixos níveis em várias métricas de saúde entre países de alta renda. nossas análises empíricas demonstram que existem diferentes países que foram capazes de alcançar níveis mais baixos de mortalidade para homens, mulheres e crianças, e esse é um objetivo que devemos definir para indivíduos e grupos. No entanto, temos muitos países e sociedades dentro de países que não experimentam essas possibilidades. Mesmo nos EUA, temos grandes déficits na expectativa de vida e na mortalidade. Dentro de nossa estrutura global de justiça em saúde, todas as pessoas são governadas pelos princípios de justiça, incluindo americanos, que experimentam baixos níveis em várias métricas de saúde entre países de alta renda. temos grandes déficits na expectativa de vida e na mortalidade. Dentro de nossa estrutura global de justiça em saúde, todas as pessoas são governadas pelos princípios de justiça, incluindo americanos, que experimentam baixos níveis em várias métricas de saúde entre países de alta renda. temos grandes déficits na expectativa de vida e na mortalidade. Dentro de nossa estrutura global de justiça em saúde, todas as pessoas são governadas pelos princípios de justiça, incluindo americanos, que experimentam baixos níveis em várias métricas de saúde entre países de alta renda.

No livro, você menciona a Libéria e usa o exemplo de sua experiência com o Ebola e como isso foi o suficiente para atrasá-los significativamente [no desenvolvimento]. Gostaria de saber se você acha que a volatilidade não é amplamente reconhecida na esfera pública.


Sim, existem argumentos do ponto de vista do desenvolvimento econômico para investir em saúde. É bom para a economia. É bom para o crescimento econômico. Esses são bons argumentos, o crescimento econômico e da saúde estão bidirecionais e a HEPL fez uma pesquisa sobre essas conexões. 

No entanto, o livro argumenta que a saúde é intrínseca ao florescimento humano e há uma alegação moral central de que todos os indivíduos têm, em virtude de sua humanidade, que devemos apoiar a oportunidade de os indivíduos serem saudáveis. Isso significa que, no nível global, devemos investir em um sistema global de governança da saúde que funcione para todos os países, grupos e indivíduos, e devemos estabelecer instituições globais de saúde que possam ajudar a efetivar isso. É por isso que o livro avança na Constituição Global de Saúde [GHC] e no Instituto Global de Saúde e Medicina [GIHM]. O GIHM é uma instituição científica que cria o plano diretor global e a base global de evidências subjacentes a ele, que analisa de forma independente e objetiva vários problemas na saúde global. O GIHM teria a missão de desenvolver a base científica para resolver esses problemas. O GHC delineia os princípios de justiça e saúde global, sustentando as regras fundamentais do jogo. Isso é necessário, argumenta o livro, porque são as estruturas de governança atuais ou a falta delas que promoveram os interesses de indivíduos, países e instituições ricos, poderosos e conectados, às custas da saúde e do bem-estar de milhões de pessoas. seres humanos em todo o mundo. A assistência ao desenvolvimento para a saúde aumentou, mas a governança global da saúde enfraqueceu ou se tornou inexistente nas últimas décadas. Novas regras no livro deixam claro que, se as organizações entrarem no espaço e na arquitetura de saúde global,

No espaço global da saúde, a Organização Mundial da Saúde [OMS], a principal agência da ONU focada na saúde, agora possui uma porcentagem significativa de seu financiamento de doadores externos, em vez de contribuições comuns dos países membros. O livro argumenta que os doadores têm a responsabilidade de direcionar seus investimentos para a eqüidade global em saúde, conforme delineado por instituições imparciais, independentes e científicas, como o GHC e o GIHM. Em vez de focar em seus interesses estreitos e nacionais, doadores e atores têm a responsabilidade de agir no melhor interesse dos indivíduos, em nome da saúde e do florescimento dos indivíduos. Os atores e instituições globais de saúde devem deveres de boa fé e confiança em todas as suas ações e inações. Isso não está acontecendo agora e isso é um problema. 

Qual é a crítica da OMS e das organizações globais? Como eles podem fazer melhor?

Antes de tudo, precisamos de uma estrutura abrangente que se concentre na justiça e na governança e trate o indivíduo como uma unidade de análise. Isso ocorre porque, como observado anteriormente, a saúde é um bem especial, com status moral especial entre os seres humanos. Nosso sistema de saúde global ainda é fortemente influenciado pelo sistema da ONU, com a OMS em seu centro, composta por organizações com os estados como principais membros e os interesses dos estados como seu foco principal. Isso foi chamado anteriormente de governança internacional da saúde e muitos sucessos foram alcançados com esse sistema; a erradicação da varíola é um exemplo. Hoje, outros atores e instituições fazem parte do sistema com seus próprios conjuntos de interesses e prioridades.  

No futuro, para alcançar pessoas em países onde existem grandes disparidades na saúde, precisamos nos concentrar nas responsabilidades de todos os atores e instituições em relação à saúde e ao florescimento de indivíduos, com um foco particular em grupos e países e comunidades em países que estão os mais vulneráveis ​​e privados. O livro defende uma abordagem fundamentalmente diferente, afastando-se da caridade, humanitarismo e desenvolvimento orientado a doadores na saúde global como bases insuficientes para a equidade global da saúde. Por quê? Porque uma abordagem humanitária ou humanitária ou orientada a doadores não vincula eticamente essas entidades a agir no melhor interesse da saúde e do florescimento das pessoas. Pelo contrário, a caridade, o humanitarismo e o desenvolvimento orientado pelos doadores estão sujeitos ao capricho e às preferências variáveis ​​dos doadores, não capacitar a agência das populações receptoras. Os princípios de justiça e saúde global delineados no GHC e a base de evidências científicas de políticas e programas que funcionam através do GIHM criam novas regras do jogo que tornam o cumprimento de deveres de boa fé e confiam na escolha da comunidade de saúde global. É possível alcançar a equidade global da saúde com base no que já funciona. Isso ocorre porque o que é possível em uma parte do mundo ou em uma parte de um único país é possível em qualquer lugar. É possível alcançar a equidade global da saúde com base no que já funciona. Isso ocorre porque o que é possível em uma parte do mundo ou em uma parte de um único país é possível em qualquer lugar. É possível alcançar a equidade global da saúde com base no que já funciona. Isso ocorre porque o que é possível em uma parte do mundo ou em uma parte de um único país é possível em qualquer lugar. 

Internamente, pensando nos problemas que temos aqui, você sente que a conversa está na direção certa? Politicamente, centrado no Medicare for All versus seguro privado e em manter um [sistema privado] - estamos tendo a conversa certa?


Primeiro, acredito que estamos vendo uma abertura de possíveis opções políticas, porque estamos tendo uma conversa pública nos Estados Unidos. Este é um bom começo. Segundo, virtualmente todas as famílias são impactadas pelo status quo, seja pela falta de acesso a cuidados de saúde de qualidade ou condições de boa saúde, seja pelas implicações financeiras dos cuidados de saúde.   

Terceiro, quase US $ 3 trilhões estão sendo gastos no setor de saúde americano, mas os EUA comparam mal entre os países de alta renda com vários indicadores de saúde. Nem o estado geral de saúde nem a distribuição de saúde nos EUA se comparam favoravelmente a outros países que gastam consideravelmente menos em assistência médica. Além disso, todos somos impactados, pois o preço dos cuidados com a saúde começa a aumentar as despesas com outros bens e serviços nos quais temos motivos para querer investir como parte de nossas políticas públicas. A crise da saúde americana está afetando a todos nós e estamos nisso juntos. Coproduzimos as condições de saúde individualmente e no nível familiar, mas também por meio de nossos investimentos públicos e redistribuição de recursos. 

Embora a conversa pública que estamos tendo seja um bom começo, acredito que precisamos aprofundar e ter uma conversa ainda mais robusta sobre os valores subjacentes ao nosso sistema e política de saúde. Acredito que uma política e um sistema de saúde fundamentados no florescimento humano e na equidade em saúde são realmente melhores para os valores americanos do que nossa abordagem atual. Isso ocorre porque o HCP está enraizado em uma noção positiva de liberdade. Isso constitui uma verdadeira igualdade de oportunidades; permitir que todos os indivíduos alcancem seu potencial de saúde oferece a todos os americanos e os Estados Unidos como um todo a oportunidade de ser o melhor possível, alcançando seu potencial para o benefício de todos. 

 

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