O renomado médico William Osler é responsável por moldar o sistema que treina e educa os médicos, por ter decidido não apenas o que os estudantes de medicina aprendem, mas como. Isto inclui algumas conquistas genuinamente notáveis e inovadoras: foi Osler quem criou o modelo de residência em 1889 que ainda é usado hoje, com aspirantes a médicos alternando entre cada área de especialização antes de escolherem seu foco. Ele também foi o primeiro a insistir em um componente de cabeceira para a educação médica, tirando os alunos das salas de aula e levando-os aos hospitais para aprender.

Mas foi também graças a Osler que a medicina cardíaca foi concebida tendo em mente um paciente do sexo masculino, enquanto se entendia que as mulheres que apresentavam problemas cardíacos sofriam de neurose, ansiedade ou histeria. Os ataques cardíacos, em particular, deveriam ser entendidos como ligados não apenas à masculinidade, mas à masculinidade, particularmente trágicos na sua tendência de atacar cruelmente uma raça particular de homem viril e trabalhador no auge da sua vida adulta: “Não é o delicado pessoa neurótica com tendência à angina”, declarou Osler, “mas o homem robusto, vigoroso de mente e corpo, o homem perspicaz e ambicioso, cujo indicador de motores está sempre a toda velocidade”.

Quase todos os estudos de caso no texto clássico de Osler de 1897 sobre doenças cardíacas (“Palestras sobre Angina Pectoris e Estados Aliados”) são do sexo masculino, com o paciente clássico com angina descrito especificamente como “um homem bem 'estabelecido' de 45 a 55 anos de idade, com porte militar, cabelos grisalhos e pele corada. Enquanto isso, dizia-se que as mulheres sofriam do que Osler chamou de “pseudoangina” – literalmente, falsa angina – que descrevia uma coleção de sintomas induzidos por neurose, disfarçados de doença genuína. (Ironicamente, a ansiedade ou o estresse emocional ainda eram descritos como sérios fatores de risco para ataque cardíaco – mas apenas em homens.)

É difícil exagerar o quão desdenhoso Osler era com essas mulheres. Ele não apenas descreveu seus sintomas como o equivalente cardíaco de notícias falsas, mas também insistiu que nunca foram fatais. Esta seção de suas palestras abre com uma declaração categórica abrangente sobre qualquer jovem que apresente problemas cardíacos, uma declaração que dava a qualquer leitor licença para descartá-los imediatamente: “Os pacientes não morrem”.

“Devemos sempre ter em mente a extrema raridade da angina verdadeira nas mulheres”, escreveu Osler. Por um lado, este comentário pode ser visto como uma variação da máxima médica clássica sobre considerar o diagnóstico comum e provável antes do raro: quando você ouvir batidas de cascos, pense em cavalos, não em zebras.

Por outro lado, advertir os estudantes de medicina para terem em mente a raridade é muitas vezes apenas outra forma de lhes dizer para não pensarem em zebras – ou nas doenças cardíacas das mulheres – de todo.

E, de facto, não só os médicos passaram a acreditar que o ataque cardíaco nas mulheres era tão raro que dificilmente precisava de ser considerado como diagnóstico, como o estudo da medicina cardíaca passou a excluir sistematicamente as mulheres como pacientes. De acordo com as afirmações de Osler, condições que vão desde ataque cardíaco a anomalias do ritmo foram amplamente rejeitadas em pacientes do sexo feminino como um sintoma de desequilíbrio emocional, em vez de doença circulatória orgânica. Em 1895, “The Family Physician: A Manual of Domestic Medicine” de Sir Henry Thompson – um guia médico fundamental para os médicos praticantes da época – instruiu os leitores que a arritmia cardíaca (então chamada de “palpitação”) resultava de uma disposição nervosa, ocorrendo em pacientes que eram “emocionais ou suscetíveis”. Claro, todos nós sabemos o que isso significa:

“Assim, a constituição nervosa do sexo feminino torna as mulheres mais vulneráveis do que os homens”, escreveu Thompson, observando ainda que as mulheres eram especialmente propensas à instabilidade emocional – e, portanto, a sintomas de arritmia – quando estavam prestes a menstruar. Quanto à presença de arritmia em pacientes do sexo masculino, Thompson cautelosamente explicou que ela foi encontrada principalmente em certo tipo de homem: “Quanto mais o sistema nervoso dos homens se aproxima do tipo feminino, maior é a probabilidade de eles sofrerem de palpitações”.

Em outras palavras: ataques cardíacos eram para guerreiros; arritmia era para maricas. E quanto às mulheres, elas foram simplesmente deixadas de fora da discussão. No que diz respeito à comunidade médica, os problemas cardíacos eram da competência dos homens - e se uma mulher apresentasse queixas, o problema não era o coração, mas sim a cabeça.

Osler faleceu em 1917, mas deixou um legado bastante misto: um modelo de formação médica que ainda permanece em uso em 2022, e uma falta de curiosidade latente sobre doenças cardíacas em mulheres que persistiu por quase o mesmo tempo. A comunidade médica estava tão convencida de que as questões cardíacas eram quase universalmente da competência dos homens que a primeira conferência da American Heart Association para mulheres só foi realizada em 1964 – e mesmo então, esta conferência era para mulheres, mas sobre homens. Intitulado “Corações e Maridos”, instruía as mulheres sobre como atender (ou manipular) os homens em suas vidas para viver um estilo de vida saudável para o coração. (Era também, talvez desnecessário dizer, um verdadeiro bufê de sexismo clássico de meados do século, repleto de dicas como: “Suas próprias tarefas domésticas diárias, como varrer, tirar o pó, arrumar as camas e perseguir crianças pequenas, já o colocam muito à frente de seus marido no departamento de exercícios; ajude-o a se atualizar.”)

Mas por mais absurda que tenha sido a conferência Hearts and Husbands, as atitudes arraigadas que ela revelou em relação às mulheres como pacientes cardíacas não eram apenas graves, mas também mortais. Nas questões do coração, as mulheres eram rotineira e sistematicamente excluídas: do diagnóstico, do tratamento, da investigação e da consciência médica em geral. Quando os médicos conduziram o primeiro ensaio médico para estabelecer uma ligação entre colesterol e doenças cardíacas em 1982, o seu conjunto de dados incluía 12.866 homens – e nenhuma mulher. Em 1995, o estudo seminal que estabeleceu que a aspirina poderia reduzir o risco de ataque cardíaco incluiu 22 mil homens – e, novamente, nenhuma mulher.

Entretanto, o espírito “cavalos, não zebras” em torno da raridade das doenças cardíacas em pacientes do sexo feminino permaneceu como ponto de vista consensual na medicina durante mais de 100 anos, deixando as mulheres não apenas subdiagnosticadas, mas totalmente no escuro sobre um dos maiores perigos para a sua saúde. A primeira iniciativa governamental para pesquisar especificamente doenças cardíacas em mulheres não foi estabelecida até 1994. Go Red for Women, a campanha de conscientização da American Heart Association para a saúde cardíaca das mulheres, foi finalmente criada em 2004 - momento em que apenas 30 por cento dos as mulheres estavam até cientes de que as doenças cardíacas eram algo com que deveriam se preocupar.

Desde então, a comunidade científica tem tentado freneticamente se atualizar no que diz respeito ao tratamento do coração das mulheres, tentando compensar um século de tratamento de pacientes cardíacas do sexo feminino como se elas não existissem. Em algumas áreas, tem havido um progresso genuíno: hoje, 38 por cento dos participantes em investigação cardiovascular são mulheres (o que, embora não alcance a paridade, representa uma enorme melhoria em relação aos 0 por cento que costumava ser). Mas noutras frentes, os médicos ainda não alcançaram a realidade ou escaparam à influência persistente de Osler e da sua “pseudoangina”. A mulher que sofre de doença cardíaca ainda receberá um tratamento muito menos agressivo do que um homem. É menos provável que ela se submeta a procedimentos diagnósticos e terapêuticos, como cateterismo cardíaco, angioplastia com balão e revascularização do miocárdio. É menos provável que lhe sejam prescritos medicamentos para prevenir doenças cardíacas (e é mais provável que lhe digam para mudar o seu estilo de vida, perder peso ou fazer exercício). Seus sintomas de ataque cardíaco são considerados “atípicos” e são menos propensos a serem levados a sério quando ela os descreve aos médicos. As máquinas usadas para diagnosticá-la ainda estão calibradas para o corpo de um paciente cardíaco padrão (leia-se: homem) – e o médico que lê esses resultados também é, com toda a probabilidade, um homem. Apenas 13% de todos os cardiologistas praticantes são mulheres, e menos ainda são eletrofisiologistas, que se especializam na arritmia que afeta desproporcionalmente as mulheres.

Hoje, um terço das mulheres irá desenvolver doenças cardíacas em algum momento das suas vidas; para uma em cada cinco mulheres, será isso que a matará. Isso não é apenas mais do que cancro da mama; é mais do que todos os tipos de câncer, de todos os tipos, juntos. Cem anos depois de William Osler ter declarado que a insuficiência cardíaca das mulheres está apenas nas suas cabeças, é a principal causa de morte: demasiado real e muitas vezes ignorada até que seja tarde demais.

O ano é 2004, final de janeiro, durante uma das piores temporadas de gripe já registradas. O pronto-socorro do Elmhurst Hospital está lotado de pessoas tossindo, gemendo, fungando, uma camada extra de sofrimento além da habitual confusão noturna de vítimas de acidentes, pacientes psiquiátricos, diabéticos que vêm tentando racionar sua insulina apenas para cair de repente. pular muitas doses. É barulhento e caótico, o chão é arenoso com aquela mistura úmida de sal, lama e neve derretida que escorrega pelas ruas de Nova York no inverno. Os pacientes podem ficar sentados durante horas em noites como esta, enquanto a meia-noite se transforma em uma hora, duas horas, e a equipe de internação se esforça para fazer a triagem, separando os casos agudos daqueles que podem esperar.

Na maioria das vezes, eles acertam. 

Mas não esta noite.

O nome dela é Paula. Ela tem 38 anos, veste casaco de inverno e chapéu por cima do pijama que não teve tempo de tirar antes de ir para o hospital. Como muitos pacientes, ela está aqui sozinha; o marido, com quem ela dormia ao lado quando acordou trêmulo e com falta de ar, ainda está em casa com os filhos. A filha mais nova, uma filha, tem apenas três meses, o que ela explica entre desculpas por ocupar espaço no pronto-socorro. Ela é auxiliar de enfermagem, diz ela, e sabe como fica lotado, principalmente nesta época do ano, principalmente a essa hora da noite. Há medo em seus olhos: ela não teria vindo, diz ela, se algo não estivesse realmente errado.

Algo está realmente errado. O funcionário que a registrou não percebeu, talvez por causa do caos na sala de espera, talvez apenas porque seu estado não disparou os alarmes necessários. Ela não estava sangrando, nem febril, nem reclamando de dores no peito. Seus sintomas – pele úmida, pernas inchadas, dificuldade para respirar que piorava quando ela se deitava – pareciam à primeira vista nada em particular, certamente nada que representasse risco de vida. Numa noite como esta, numa multidão como esta, ela era apenas uma entre dezenas de pacientes que ficaram à espera, que pareciam poder esperar.

Só horas depois, quando o residente supervisor começa a fazer mais perguntas e Paula menciona seu bebê recém-nascido, é que a verdade começa a surgir. Sua gravidez foi atormentada por esses mesmos sintomas, que os médicos consideraram primeiro como bronquite, depois como culpa dela por estar “fora de forma”. Ela disse repetidamente ao obstetra que estava exausta, que suas pernas estavam inchadas e que ela estava lutando para respirar. Ela tem histórico familiar: sua avó morreu de um problema cardíaco não especificado logo após dar à luz sua mãe.

Tem nome, esta forma de insuficiência cardíaca que atinge as mulheres grávidas ou puérperas e que muitas vezes ocorre nas famílias. É até fácil detectar se você conhece os sintomas: pernas inchadas, falta de ar, fadiga, todos sinais clássicos de um coração que parou de funcionar bem. Quando o residente supervisor solicitar um ecocardiograma, ele mostrará que o coração de Paula está batendo 20% da capacidade normal.

Mas Paula não será diagnosticada esta noite. Nem pelo residente supervisor, nem pelo cardiologista, nem pela equipe de médicos que trabalham freneticamente para reanimá-la enquanto ela jaz sem vida sobre a mesa, as palavras: “Ela tem três filhos pequenos em casa”, ecoando de um lado para o outro entre os o barulho dos medicamentos sendo arrancados da gaveta de metal, o bipe frenético dos monitores cardíacos, o chiado rítmico da bolsa-válvula-máscara que cobre seu rosto. Quando alguém disser as palavras em voz alta – cardiomiopatia periparto – será para anotá-las no formulário de autópsia, um fator que contribuiu para a embolia pulmonar maciça que lhe tirou a vida.

A doença de Paula já havia ultrapassado um ponto sem retorno quando ela foi para o hospital naquela noite - mas não foi apenas seu coração que falhou. Foi o sistema.

Ironicamente, os médicos que acreditavam que as mulheres não sofriam de problemas cardíacos da mesma forma que os homens estavam parcialmente certos: as doenças cardíacas são diferentes nas mulheres, com sintomas diferentes, fatores de risco diferentes e causas subjacentes diferentes. Mas isso só torna ainda pior o fato de os corações das mulheres terem sido ignorados durante tanto tempo; as mulheres não só precisavam ser incluídas na pesquisa cardíaca, como também precisavam ser estudadas especificamente, com o objetivo de compreender a diferença entre os sexos.

A Dra. Hafiza Khan, uma das poucas mulheres eletrofisiologistas na prática clínica atualmente, descreve as limitações de tentar diagnosticar doenças cardíacas em mulheres usando ferramentas e padrões que foram projetados pensando nos homens. Muito disso se resume à principal ferramenta de diagnóstico em cardiologia, o EKG, que se destina a medir a eletrocondutividade do coração e identificar anormalidades. Mas a definição de “normal” do EKG é calibrada para um corpo masculino de meia-idade e peso médio – e quando as mulheres estão ligadas a ele, as coisas ficam complicadas.

“O risco arrítmico de uma mulher varia de acordo com seu ciclo menstrual”, explica Khan. “Quando o estrogênio atinge o pico durante a ovulação, não é apenas a temperatura corporal que aumenta; a frequência cardíaca também aumenta cerca de dois a quatro batimentos. Enquanto isso, estamos no nível mais baixo de estrogênio e progesterona logo antes do início da menstruação, e é nesse momento que as mulheres têm maior probabilidade de ter arritmias.”

Curiosamente, Thompson, que em 1895 declarou que as mulheres pré-menstruais eram propensas à arritmia devido à turbulência emocional provocada por uma menstruação iminente, quase acertou - exceto que são os hormônios, e não a histeria, que afetam a frequência cardíaca da mulher. O ciclo menstrual de uma mulher está intimamente ligado ao risco de arritmia fatal: pacientes com síndrome do QT longo, um distúrbio que pode causar batimentos cardíacos rápidos e caóticos, correm maior risco de morte durante a gravidez ou imediatamente antes da menstruação. Outro distúrbio, a cardiomiopatia takotsubo – também conhecida como “Síndrome do coração partido”, que pode ser desencadeada por sofrimento emocional extremo – ocorre predominantemente em mulheres na pós-menopausa. Ainda outra, a “Síndrome de Grinch” (também chamada de síndrome de taquicardia ortostática postural), que é supostamente caracterizada por um coração subdimensionado, passa despercebida nas mulheres que afeta desproporcionalmente porque, para começar, seus corações tendem a ser menores.

O EKG não acomoda nada disso, entretanto. E os médicos que têm maior probabilidade de administrar um, seja durante um exame de atenção primária ou no pronto-socorro, muitas vezes não sabem que isso é um fator.

Entretanto, mesmo que a comunidade médica tenha finalmente começado a desenvolver uma consciência mais ampla sobre as doenças cardíacas das mulheres, a visibilidade ainda é um problema, em vários sentidos da palavra. Enquanto os homens tendem a sofrer bloqueios numa das principais artérias do coração, a doença coronária das mulheres é muitas vezes centrada em vasos mais pequenos e é menos provável que apareça através de ferramentas de imagem tradicionais, como um angiograma: é literalmente mais difícil de ver. Mas também é menos visível culturalmente, o que significa que uma mulher que sofre um ataque cardíaco muitas vezes não sabe que está tendo um, ou mesmo que está em risco. Muitas mulheres desconhecem que a gravidez ou os suplementos hormonais podem colocar os seus corações em perigo. Muitos não sabem que os distúrbios inflamatórios e autoimunes sistêmicos que afetam desproporcionalmente as pacientes do sexo feminino também as predispõem a problemas cardíacos. Muitos ainda não conseguem associar fadiga, náusea e falta de ar aos sintomas de ataque cardíaco, embora essas sejam as formas como esse ataque se apresenta mais comumente em mulheres. Hoje, é ainda mais provável que uma mulher chame uma ambulância em resposta ao ataque cardíaco do marido do que chame uma para o seu próprio.

E, tal como Paula, muitos ainda morrem de doenças evitáveis — porque não sabem e porque ninguém pensou em perguntar.