Um estudo internacional publicado na revista The Lancet, com participação do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas (HC) da USP, testou a eficácia de dois stents farmacológicos em pacientes diabéticos submetidos à angioplastia coronária, procedimento feito para desobstruir artérias do coração. Os pequenos tubos feitos em metal, revestidos de medicamentos, são usados para manter abertos os vasos — evitando assim o surgimento de doenças como o infarto, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e a hipertensão. O trabalho avançou na comparação de dois dispositivos diferentes, reforçando o desempenho superior do padrão-ouro — como o melhor tratamento para uma condição, já utilizado na prática clínica,  é chamado na medicina. No entanto, o estudo indica que as melhorias nos resultados clínicos a longo prazo ainda são insuficientes para pacientes com diabetes.

A equipe de pesquisadores comparou o stent Abluminus DES+, concebido por pesquisadores, e o stent XIENCE, o padrão-ouro para pacientes com doença arterial coronariana. Em dois anos de ensaio clínico com pacientes diabéticos, o novo protótipo apresentou uma taxa de falha de 9,7%, contra 6,2% do XIENCE. O objetivo do estudo era atingir o status de não inferioridade em relação ao padrão-ouro. 

Os pesquisadores apostavam que o stent Abluminus DES+ seria capaz de entregar o medicamento de forma mais direta e eficiente nas paredes dos vasos sanguíneos do que o stent padrão.  Na teoria, isso seria possível devido ao revestimento farmacológico do stent, que cobre as superfícies do dispositivo e, pela primeira vez, o balão utilizado para inflar as artérias. O medicamento usado, o sirolimus, também é uma nova aposta do estudo. O XIENCE, em contramão, utiliza o fármaco everolimus, e é o modelo padrão há quase 20 anos. 

Para Alexandre Abizaid, professor da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) e primeiro autor do artigo, os achados reforçam a dificuldade em otimizar a qualidade de vida de quem vive com o diabetes. “A tecnologia atual está extremamente avançada, mas não está resolvendo totalmente o problema do diabetes”, afirma ele em entrevista ao Jornal da USP. “Se o diabético recorrentemente têm mais doenças [cardiovasculares], tem mais infarto e óbito, significa que ainda não estamos fazendo um trabalho perfeito”.

Problemas cardiovasculares configuram a principal causa de adoecimento e mortalidade em pacientes com diabetes. A hiperglicemia, a resistência à insulina e os distúrbios metabólicos associados à doença facilitam vias pró-inflamatórias. Em diabéticos, a aterosclerose — que causa o acúmulo de gordura e o consequente estreitamento dos vasos sanguíneos — se apresenta mais agressivamente e com maior risco de reestenoses (reestreitamento dos vasos). O diabetes tipo 2 (DT2), em específico, é considerado um equivalente para o risco cardiovascular no meio clínico. 

Abizaid acredita que há a necessidade de investir em inovações contínuas, tanto no design desses dispositivos quanto nos medicamentos complementares, para reduzir os riscos que ainda afetam essa parcela da população. “Mesmo que isso não tenha funcionado melhor do que o que hoje já existe, é importante mostrar até estudos negativos. Continuem lutando, porque a despeito da alta tecnologia, o diabetes ainda continua sendo uma grande limitação”.

Participaram do ensaio clínico mais de 3 mil pacientes com diabetes tipo 1 ou 2, de 16 países da Europa, América do Sul e Ásia, submetidos ao stent para tratar ao menos uma lesão causada pelo estreitamento gradual das artérias — a doença coronariana crônica. O trabalho foi feito no âmbito do estudo Ability Diabetes Global, um ensaio clínico multicêntrico, prospectivo, aberto e randomizado, conduzido em 74 centros de 16 países. É o maior estudo do tipo no mundo. 

Pacientes foram aleatoriamente designados para o stent Abluminus DES+ ou o stent XIENCE. O estudo teve dois desfechos primários para verificar suas taxas de eficácia: a necessidade de uma nova cirurgia para desobstruir a mesma artéria anterior; e a chamada falha da lesão-alvo, definida como um composto de morte cardiovascular, infarto ou necessidade de repetir o procedimento. 

Para o primeiro critério, com o Abluminus DES+, a amostra foi de 7,5% em 1 ano. Para a falha da lesão-alvo, a incidência foi de 9% no mesmo período. As consultas de retorno foram agendadas para 1, 6, 12 e 24 meses após a colocação do stent. “Esse stent seria mais inovador, porque o sirolimus é extraído de um polímero biodegradável [camada microscópica que reveste o metal] na superfície do stent e nas partes expostas do balão de liberação”, explica Abizaid. Na prática, segundo ele, isso resulta na combinação de um stent farmacológico com um balão farmacológico. 

“O estudo foi negativo, porque ele não atingiu o objetivo nosso de não-inferioridade. O que é ruim, mas é bom. Quer dizer, os stents que hoje temos disponíveis no Brasil e no mundo cumprem o seu papel, ainda não conseguimos introduzir uma tecnologia melhor do que essa”. Não houve diferenças significativas na morte cardiovascular ou morte por todas as causas entre os dois grupos.

Ainda assim, as melhorias nos resultados clínicos a longo prazo têm sido escassas para pacientes com diabetes, que permanecem com alto risco de desfechos adversos mesmo com uso de tecnologias mais recentes.

O primeiro stent farmacológico em humanos foi implantado pelo doutor Eduardo Sousa, em São Paulo, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em 1999. Abizaid conta que estava começando sua carreira no hospital à época e pode acompanhar o início do uso dos primeiros stents farmacológicos. “Foi revolucionário, porque, veja bem, existia o problema da reestenose [retorno da lesão] e a hiperplasia intimal, que é o tecido que cresce em resposta àquela injúria vascular”, observa ele. “Por isso, os stents foram introduzidos”.

A princípio, quando foram inventados nos anos 1980, os stents não eram acompanhados de remédios. O tratamento clássico para tratar a doença coronária consistia na revascularização, a partir da ponte de safena — que cria um caminho para o sangue contornar obstruções nas artérias coronárias, usando a veia safena. Seu caráter invasivo, sendo uma cirurgia convencional e de grande porte, contrasta com a abordagem não invasiva (via cateter) do stent. 

Os stents farmacológicos hoje têm hastes mais finas, com polímeros que liberam drogas mais biocompatíveis e menos tóxicas para a parede do vaso. Os fármacos testados, da família limus (o sirolimus e everolimus), também têm uma janela terapêutica mais favorável, ou seja, um intervalo de tempo seguro em que a dosagem do medicamento oferece o efeito desejado. “Mas os diabéticos continuam sendo ‘um problema’, porque eles têm um crescimento de célula e uma ateromatose [acúmulo de gordura nas paredes das artérias] mais acelerada em comparação aos não diabéticos”, diz Abizaid.