Saúde

Qual é o caminho para a equidade em saúde?
A Dra. Marcella Nunez-Smith é internista de Yale e especialista nas barreiras estruturais para tratamento equitativo e resultados de saúde para pessoas de cor e outras populações vulneráveis
Por Marcella Nunez-Smith - 04/10/2020


Dra. Marcella Nunez-Smith - Cortesia

A Dra. Marcella Nunez-Smith é internista de Yale e especialista nas barreiras estruturais para tratamento equitativo e resultados de saúde para pessoas de cor e outras populações vulneráveis; ela também é a diretora fundadora do Pozen-Commonwealth Fund Fellowship in Health Equity Leadership em Yale SOM. Conversamos com ela sobre sua carreira, o que precisamos fazer para progredir e o que o aumento do interesse pela justiça racial significou para seu trabalho.

Perguntas e Respostas


Ser médico já consome muito tempo e exige muito treinamento. Como você começou a adicionar equidade em saúde como foco?

Sim, o treinamento clínico no caminho para se tornar um médico é um compromisso real - é intenso; é emocionalmente, psicologicamente desgastante e desgastante. Mas, ao longo dessa jornada, não sei como pude deixar de me interessar por equidade, porque você testemunha iniqüidades todos os dias, desde a faculdade de medicina. 

Nós nem mesmo tínhamos a língua quando eu era estudante de medicina. Não havia a linguagem da disparidade, não tínhamos a linguagem da saúde determinante social, não tínhamos a linguagem da equidade ou da justiça à saúde. Mas fui presidente da nossa Student National Medical Association, que é o braço estudantil da National Medical Association, que foi fundada essencialmente porque os médicos afrodescendentes nos Estados Unidos foram excluídos das sociedades profissionais organizadas e basicamente foram excluídos da obtenção de privilégios e licenças para praticar em hospitais. Essa foi uma das ferramentas estruturais usadas para segregar a saúde. 

Portanto, embora não seja explícito, o fato de o SNMA existir fala sobre o legado de discriminação e preconceito em nosso sistema de saúde. Como médico, me identifico como alguém de ascendência africana, por entender que estava tentando fazer meu caminho em um sistema que havia resistido, por tanto tempo, à minha presença. E entendendo também o que significava ser um paciente de cor movendo-se por aquele mesmo sistema que, por muito tempo, resistiu à sua presença.

“O papel e a influência da raça no sistema de saúde foram, para mim, através da minha experiência de vida, dominante e esmagadora, e foi uma lente através da qual entender a medicina clínica.”


Fui compelido a pensar sobre a desigualdade em saúde como estagiário, como alguém que não estava em uma posição de poder. Se um paciente de cor me visse entrar na sala, 9,9 em 10 vezes, haveria um comentário feito antes da alta sobre como era reconfortante para ele ter alguém de cor em sua equipe de atendimento. E muitas vezes, se fosse um paciente sem cor, eles fariam muitas suposições sobre meu papel. Até hoje, como médico assistente em Yale, os pacientes estão constantemente me entregando suas bandejas e me perguntando se posso ligar para o médico. E sou o médico responsável oficialmente, e nos encontramos várias vezes. 

O papel e a influência da raça no sistema de saúde foram, para mim, através da minha experiência de vida, dominante e avassaladora, e foi uma lente através da qual entender a medicina clínica. Ao aprender a prática clínica, também tive que lidar com essas realidades sociais que se manifestam no sistema de saúde. 

Qual foi o ponto quando você assumiu a equidade na saúde de uma forma mais formal?

Na faculdade de medicina, tive a oportunidade, por meio do SNMA e de alguns professores importantes, de entender um pouco mais sobre o que significa ser uma pessoa de cor nesta profissão. E durante minha residência, que foi extremamente reveladora, eu treinei no Brigham and Women's Hospital. Acho que parte do nosso currículo oculto como residentes era o nosso dever de pensar em maneiras de melhorar a saúde e os resultados para as populações e comunidades, além de cuidar daquele paciente individual na nossa frente.

Tive mentores incríveis no Brigham. Tive a Dra. JudyAnn Bigby, que foi minha orientadora oficial do programa quando eu era residente. Mais tarde, ela se tornou secretária de saúde e serviços humanos do Estado de Massachusetts. Ela foi um modelo como pesquisadora, defensora e formuladora de políticas de equidade em saúde. Paul Farmer foi um dos meus participantes no Brigham; ele é alguém que deixou marcas incríveis em todo o mundo em termos de pensamento sobre saúde global e igualdade na saúde global. Eu estava cercado por pessoas que estavam realmente motivadas por aquele valor compartilhado de patrimônio, então comecei a pensar muito nisso. Foi quando eu disse: “Preciso de mais treinamento nisso”.

Minha irmã mais velha no programa era Sonia Angell, que agora é comissária de saúde do Estado da Califórnia. Ela estava indo fazer o Programa de Bolsistas Clínicos da Fundação Robert Wood Johnson, um programa de dois anos para médicos que proporcionava a você um conjunto de habilidades para se tornarem líderes em saúde. Sonia disse: “Você deveria considerar este programa”. Eu olhei para o programa e fui fazer uma entrevista no site de Yale e tive a sorte de ser aceito. 

A comunhão foi incrível. Harlan Krumholz e Betsy Bradley eram os codiretores na época. Howard Forman, com quem agora trabalho no Pozen-Commonwealth Fund Fellowship, era um de meus professores. Tudo o que aprendi sobre política, aprendi com Howie. 

Havia um talento incrível do corpo docente no Programa de Acadêmicos Clínicos. E isso me deu o kit de ferramentas. Eu já sabia que estava no caminho de pensar sobre a equidade na saúde e era nisso que queria me concentrar. E o programa de bolsas em Yale me deu a oportunidade de construir esse arsenal. 

Quando você está decidindo se vai assumir algo, quais são os valores que você aplica para dizer: “Vale a pena meu tempo”? 

Dou conselhos aos professores juniores o tempo todo sobre como você aborda isso. Você tem que responder às perguntas, por que você? e por que agora? E a resposta precisa ser: “Porque não haveria mais ninguém e porque a porta se fechará se você não fizer isso”. Esse é o conselho que tento seguir. Tem que ser eu, essencialmente? Há mais alguém que pode fazer isso, que poderia ser mais adequado para fazer isso, francamente, do que eu? É uma oportunidade para eu dar uma chance a outra pessoa e tentar continuar a pagar o patrocínio e a orientação que recebi? 

E então, tem que ser hoje? Isso é algo que, se eu disser não para hoje, vai voltar? Ou é apenas uma vez? 

Minha inclinação é dizer sim. O trabalho que faço às vezes pode ser desesperador. Os repórteres costumam dizer: "Oh, isso é tão deprimente." Mas para mim, há otimismo, há esperança, há oportunidade no desafio, e acho que o trabalho é profundamente divertido. Portanto, tento dizer sim, e provavelmente digo sim com mais frequência do que deveria. 

Como o Pozen-Commonwealth Fund Fellowship se encaixa em seu projeto pessoal de longo prazo? 

O que muitos de nós gostamos no trabalho que fazemos é a oportunidade de criatividade. O início de algo, seja um programa ou um projeto de pesquisa, é a chance de apenas inventar e imaginar. 

Lembro-me muito claramente de que Howie e eu estávamos na cerimônia de formatura do Programa de Bolsistas Clínicos, que agora é o Programa Nacional de Bolsistas Clínicos, e Howie disse: “O que você acha de trabalharmos juntos em uma proposta para o Fundo da Comunidade para um bolsa de estudos focada na igualdade na saúde? ” É isso que te deixa realmente animado. 

“Este ano, algumas pessoas disseram: 'Oh, seria ótimo voltar para onde estávamos.' E não acho que estamos tentando voltar para onde estávamos. Estamos tentando chegar a um lugar diferente que seja melhor. ”


Tem sido um verdadeiro esforço de equipe com todos na SOM para trazer esse programa à existência. Este programa é um reconhecimento tangível de que todos precisamos nos concentrar na equidade em saúde; este não é um conceito restrito a, digamos, uma escola de saúde pública ou uma escola de medicina. Precisamos do conjunto de habilidades de todas essas diferentes escolas de pós-graduação profissional para realmente começar a fazer o progresso que acho que podemos fazer para alcançar a igualdade na saúde. 

Eu também dou uma aula sobre saúde da população e igualdade na saúde, junto com Brad Richards como meu co-instrutor, que é oferecida para o segundo ano do curso de saúde para o programa EMBA. Acho que é bastante singular em uma escola de negócios em qualquer lugar dizer: "Não vamos apenas apoiar um programa de bolsa de estudos que tem a missão explícita de criar líderes no espaço de equidade em saúde, mas também que vemos o valor de ter um componente curricular isso garante que todos os nossos estudantes de saúde tenham a oportunidade de aprender mais sobre as disparidades e sobre o que eles podem fazer para promover a equidade. ”

Tudo o que aconteceu em 2020 influenciou seu pensamento sobre essas questões e como enfrentá-las? 

Parece que há um despertar em torno dessa questão das disparidades, principalmente quando se trata de raça e etnia. Aprecio a curiosidade que estou experimentando de pessoas que estão ansiosas e famintas para aprender mais. Eu gosto agora de ser capaz de me levantar na frente do público e não ter que justificar minha existência, que é o que muitas vezes posso sentir. 

Sempre vai empurrar uma pedra morro acima. Isso é o que significa estar neste negócio de equidade em saúde, onde temos que enfrentar questões difíceis sobre a distribuição de recursos. Mas a pedra é um pouco mais leve. Se eu tiver 45 minutos, talvez não precise gastar o tempo todo tentando explicar que as disparidades são reais. É este momento a oportunidade para iniciar conversas sobre como podemos chegar a soluções? E onde estão essas soluções e como podemos encontrá-las? 

Temos uma rede incrível de pesquisadores de equidade em saúde em todo o país. Acho que todos estão prendendo a respiração um pouco para ver quanto progresso podemos fazer neste momento específico para não voltarmos a como as coisas eram.

Este ano, algumas pessoas disseram: “Oh, seria ótimo voltar para onde estávamos”. E não acho que estamos tentando voltar para onde estávamos. Estamos tentando chegar a um lugar diferente que seja melhor. Sofro de otimismo e espero em momentos como este, então acho que vamos emergir de forma diferente.

Quando você fala com as pessoas, o que você diz a elas que são as coisas mais importantes que devemos fazer para fazer a diferença? 

Precisamos de acesso equitativo a cuidados de saúde de alta qualidade. E cada palavra nessa frase é importante. 

Precisamos muito fora do setor de saúde. É sobre todas as realidades estruturais que atuam na compreensão da desigualdade de forma mais ampla. A representação desproporcional de pardos e negros naqueles empregos de baixa renda na linha de frente que foram considerados essenciais durante a pandemia - essa é uma realidade estrutural. Para chegar a um lugar de resultados de saúde equitativos, temos de ter conversas difíceis sobre o acesso às oportunidades. É disso que realmente precisamos. Temos um sistema educacional segregado, separado e não igual neste país. 

Quando falamos sobre doenças pré-existentes e COVID, há uma narrativa que diz: “Oh, você tem pessoas que estão fazendo escolhas erradas com sua dieta e não estão se exercitando”, mas nunca há uma menção ao fato de que eles ' estou vivendo em bairros expostos a toxinas ambientais. Nós não falamos sobre isso. Não falamos sobre o fato de que as pessoas vivem, não apenas em desertos alimentares, mas frequentemente em pântanos alimentares. Fui colher mirtilo ontem. Meus filhos têm muitos produtos frescos para comer. O que significa morar em um lugar onde você leva três ônibus e um trem para chegar a um lugar que vende leite desnatado ou uma folha verde fresca? 

Temos que sair da área de saúde se formos sérios. As pessoas sempre ficam chocadas quando eu forneço essa estatística, mas sabemos que apenas cerca de 20% da variação nos resultados de saúde que vemos é devido ao atendimento clínico. Portanto, como médico, embora “acesso equitativo a cuidados de saúde de alta qualidade” seja a minha tatuagem, ainda tenho que dizer que, no final das contas, mais de 70% da variância se deve a fatores socioeconômicos, para alguns desses fatores comportamentais que não são realmente baseados em escolhas. Se você não tem um supermercado, não tem escolha. 

Se eu tivesse essa varinha mágica agora, é sobre acesso equitativo a cuidados de saúde de alta qualidade e acesso equitativo a oportunidades.

 

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