Saúde

Desvendando o mistério autoimune de um jovem paciente
O Complex Care Service do MGH tem uma abordagem inovadora e individualizada para um caso que resistiu ao tratamento padrão
Por Alvin Powell - 22/04/2021


Membros da equipe do Complex Care Service: Ryan Thompson (a partir da esquerda), Michael Mansour, Natalie Alexander e Priscilla Parris. Rose Lincoln / Fotógrafa da equipe de Harvard

A paciente não comia nada substancial há anos devido à náusea tão constante que não conseguia engolir alimentos sólidos. Em vez disso, ela “comia” diariamente por meio de uma linha intravenosa. Quando questionada sobre qual comida ela sentia falta, ela disse nada: O próprio pensamento a fez mal ao estômago.

Em seguida, houve a tontura e as febres misteriosas - às vezes atingindo 106 graus Fahrenheit - causadas por infecções da corrente sanguínea que atacaram sem aviso e que, quando a campainha tocou, a fez se perguntar se ela sobreviveria a uma visita rotineira aos amigos.

Agora com 23 anos, ela sentia que fazia uma eternidade quando ela tinha 15 anos e era saudável, jogando futebol e corrida. Como seus sintomas apareceram e pioraram, os médicos perto de sua casa em Springfield ficaram perplexos. Seu corpo parecia estar se atacando, mas os testes para doenças autoimunes conhecidas deram negativos . As opções padrão estavam diminuindo rapidamente e resolver o quebra-cabeça exigiria, em última análise, uma abordagem inovadora e altamente individualizada.

"O Complex Care Service foi criado para pacientes que são, como descreveu Ryan Thompson da Faculdade de Medicina, “o 1% mais doente do 1% mais doente”.


Em 2018, em desespero, a família concordou em um transplante autólogo de células-tronco do sangue em um hospital de Chicago. O transplante é um procedimento radical que começa com a extração de células-tronco do sangue da medula óssea, provavelmente as raízes da anomalia, que é então tratada com quimioterapia para eliminar as células problemáticas. Depois de concluído, as células-tronco coletadas foram infundidas para repovoar sua medula óssea, rejuvenescer seu sangue e, com sorte, reiniciar seu sistema imunológico. Mas seus sintomas só pioraram.

“O arco de suas infecções pareceu aumentar após o transplante de células-tronco”, disse Ryan Thompson, professor assistente de medicina na Harvard Medical School e membro do Hospital Geral de Massachusetts - Hospital Complexo Care Service. “Ela teve uma mudança de 180 graus em sua vida desde o início de sua doença.”

Thompson conheceu a jovem, Emily Hedspeth, em agosto de 2019, meses antes da pandemia de coronavírus enviar o mundo ao caos. Ela veio para o MGH depois que seus sintomas pioraram após o transplante de células-tronco, e a equipe de Thompson foi chamada.

O Complex Care Service foi criado para pacientes como Hedspeth que são, como Thompson descreveu, “o 1% mais doente do 1% mais doente”. São pacientes cujas condições garantem hospitalizações frequentes e que, de outra forma, podem consultar médicos e enfermeiras diferentes em cada visita. Em vez disso, eles recebem uma equipe que os acompanha ao longo do tempo, proporcionando continuidade em seus cuidados, permitindo que os membros da equipe ganhem experiência com o caso particular daquele paciente e construindo a confiança do paciente e da família.

Depois de avaliá-la em consulta com especialistas, disse Thompson, parecia haver dois problemas em jogo no corpo da jovem. Primeiro, o revestimento intestinal vazou, permitindo que bactérias e fungos entrassem em sua corrente sanguínea, onde causaram infecção. Em segundo lugar, seu sistema imunológico parecia estar prejudicado e incapaz de lutar contra a infecção. Mesmo com um intestino saudável, os patógenos encontram seu caminho para a corrente sanguínea de vez em quando, disse Thompson. Embora isso fornecesse um ponto de partida, eles não sabiam a causa de cada problema.

“Houve momentos em que ela não tinha esperança. Nós a conhecemos no início de seu declínio mais acentuado. Havia muita ansiedade em casa por não saber quando uma infecção iria atacar. ”

Priscilla Parris, enfermeira praticante do Complex Care Service

Hedspeth voltou para casa depois de ser tratado, mas, como temia, logo voltou. Sua segunda visita foi uma maratona, estendendo-se de dias a semanas a meses, enquanto os médicos tentavam conter as infecções até o ponto em que ela pudesse voltar para casa. Depois de anos lutando contra a doença, às vezes era difícil para Hedspeth manter o ânimo.

“Houve momentos em que ela não tinha esperança”, disse Priscilla Parris, uma enfermeira do Serviço de Cuidados Complexos que trabalha com Hedspeth. “Nós a conhecemos no início de seu declínio mais acentuado. Havia muita ansiedade em casa por não saber quando uma infecção iria atacar. ”

Parris disse que Hedspeth é capaz de se mover, mas vive com um mal-estar, constantemente cansado e com náuseas. Um ponto positivo durante aquela longa estada - que se estenderia por três meses - vieram elogios de algo que muitos jovens adultos preferem pular: um teste. Hedspeth havia concluído o trabalho para obter seu certificado de enfermagem em maio de 2019, antes de entrar no MGH, mas havia perdido os exames do conselho de certificação. Ela trabalhou com Parris para melhorar, depois fez e passou no exame.

“Eu a interroguei um pouco”, disse Parris. "Nós a tiramos para pegar as pranchas."

Quando ficou mais claro que uma disfunção imunológica estava em ação, Thompson ligou para um amigo de residência, Michael Mansour , que tinha um laboratório de MGH focado em neutrófilos, a célula imunológica mais comum na corrente sanguínea e um candidato principal para a disfunção imunológica de Hedspeth.

A imagem demonstra uma coloração de Giemsa de neutrófilos humanos normais.
Crédito: Mansour Laboratory, MGH

O laboratório de Mansour estava focado na pesquisa, não no atendimento clínico, então seu envolvimento levaria a um ensaio clínico exclusivo e direcionado que inscreveu apenas um participante - Hedspeth - e estreitaria a lacuna às vezes intransponível da bancada do laboratório à cabeceira do leito até o comprimento dos corredores Laboratório de Mansour e quarto de hospital de Hedspeth.

A colaboração, detalhada em um artigo recente no Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, envolveu a equipe de cuidados de Hedspeth e membros do laboratório de Mansour, que, nas semanas subsequentes, se reuniram em uma sala de conferências no Departamento de Imunologia do MGH para debater sobre O caso. Eles projetariam os últimos resultados do laboratório em uma tela e analisariam os sintomas e o progresso em busca de novas ideias e percepções.

“Colocamos flechas nos quadros, tomamos notas e pensamos sobre os problemas em potencial que poderiam se encaixar especificamente em Emily”, disse Mansour, um professor assistente de medicina. “Havia muitas possibilidades, mas os neutrófilos eram comuns à maioria dos problemas que ela estava tendo”.

A próxima etapa foi traçar o perfil dos neutrófilos de Hedspeth. Mansour recorreu à técnica de pesquisa Natalie Alexander, recém-formada no Boston College, que trabalhava no laboratório havia três anos. Alexander e Mansour encontraram-se com Hedspeth para explicar o que o laboratório esperava fazer com suas amostras de sangue e pediram seu consentimento para prosseguir, uma exigência uma vez que o trabalho que ocorreria no laboratório de Mansour, embora não apresentasse risco direto para Hedspeth, seria experimental, não validado clinicamente. Hedspeth deu sua permissão. O plano foi então para o Comitê de Revisão Institucional do hospital, que examina todos os experimentos que envolvem seres humanos para garantir que a pesquisa seja conduzida de forma ética e com consentimento informado.

Com ambas as permissões garantidas, Alexander começou a trabalhar, executando ensaios que testavam as células para verificar como elas enxameavam em direção a patógenos em potencial e sua capacidade de matar invasores estrangeiros - especificamente Candida albicans , um fungo patógeno no microbioma intestinal com o qual Hedspeth havia lutado, presumivelmente devido ao seu cruzamento em sua corrente sanguínea.

“Ela tinha uma disfunção de neutrófilos bastante clara contra os patógenos que testei no laboratório”, disse Alexander.

Alexander visitava a enfermaria ocasionalmente para coletar amostras adicionais e disse que Hedspeth costumava estar na sala, às vezes com sua mãe. As interações com os pacientes são raras para aqueles em laboratórios focados em pesquisas, e foi a primeira vez para Alexander. Os dois têm mais ou menos a mesma idade e, enquanto ela falava com Hedspeth, Alexander percebeu que tudo o que os separava era uma reviravolta do destino.

“Ela poderia facilmente ser eu. Era estranho, essa relação que eu sentia ”, disse Alexander. “Eu queria ajudar. Eu fui impulsionado. ”

Alexander se jogou no projeto durante os meses de teste e análise que se seguiram.

“Os ensaios demoraram muitas noites, muito tempo”, disse Alexander. “Os experimentos científicos nem sempre funcionam. Senti pressão para obter respostas e acertar. ”

Uma vez que a disfunção de neutrófilos foi detectada, os esforços mudaram para restaurar a função normal. Alexander tratou as células de Hedspeth com quatro citocinas diferentes - moléculas importantes na sinalização celular e na regulação do sistema imunológico. Dois dos compostos, fator estimulador de colônia de granulócitos-macrófagos e fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) - ambos aprovados pela FDA para uso em pacientes - melhoraram significativamente a função de neutrófilos de Hedspeth.

Eles selecionaram o G-CSF para administrar a Hedspeth, em parte porque tinha um melhor histórico de segurança. Depois disso, eles retiraram sangue novamente e repetiram a análise de neutrófilos, descobrindo que a função de neutrófilos de Hedspeth era semelhante à de controles saudáveis.

A diferença também era clara em Hedspeth. Seu sistema imunológico foi capaz de conter as infecções da corrente sanguínea que levaram a temperaturas perigosamente altas. Mais importante para ela, foi capaz de ir para casa pela primeira vez em meses para passar um tempo com sua família e ver seus dois cães.

Thompson reconheceu que o trabalho está apenas na metade. O sistema imunológico de Hedspeth é mais capaz de lutar contra os patógenos em seu sangue, mas a disfunção intestinal que permitiu que os patógenos entrassem em sua corrente sanguínea em primeiro lugar ainda está lá. Após o tratamento com G-CSF, as infecções diminuíram em frequência e gravidade, mas não diminuíram. O arco de infecção, disse Thompson, parece inclinar-se para baixo, principalmente quando medido pelo número de dias que ela consegue passar em casa. Enquanto isso, o trabalho continuou com a disfunção intestinal, com duas aderências recentes visando otimizar os micróbios que ali vivem e acelerar a passagem dos alimentos.

“Estamos determinados a levar isso a um verdadeiro local de cura”, disse Thompson. "Depois que ela passar por isso, ela vai ser uma ótima enfermeira."

 

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