Saúde

Tratamento desigual
Quando Megan Mahoney, MD, estava na faculdade de medicina, esperava-se que os alunos identificassem seus pacientes por idade, raça e sexo - nessa ordem.
Por Ruthann Richter e Jessica Melhor - 19/05/2021


Homem preto e branco em bandagens Ilustração de Brian Stauffer camadas - Ilustração por Brian Stauffer

Quando Megan Mahoney, MD, estava na faculdade de medicina, esperava-se que os alunos identificassem seus pacientes por idade, raça e sexo - nessa ordem.

Mahoney começou a se perguntar: se ela fosse uma paciente, como a descreveriam, uma mulher birracial, de pele morena clara, com pai branco e mãe negra? Eles poderiam ver sua anatomia de forma diferente ou prescrever cursos de tratamento diferentes do que fariam para um paciente identificado como branco?

“Eu estava apenas preocupado que - e isso é apoiado por estudos - assim que eu declarasse a raça do paciente, haveria preconceito”, disse Mahoney , um professor clínico de medicina e chefe de equipe da Stanford Health Care . “Você pode ter o mesmo caso, as mesmas palavras ou apresentação e, depois de anexar branco ou preto a ele, verá recomendações totalmente diferentes.”

Perguntas e respostas:  Em " confiança quebrada: uma história de atrocidades ", o médico de emergência Italo Brown discute a desconfiança médica negra neste link. 

A classificação racial está profundamente enraizada na prática médica - nas diretrizes de cuidados clínicos, em protocolos de pesquisa e no treinamento médico. Mahoney está entre um número crescente de profissionais médicos que argumentam que incluir a raça nas decisões sobre cuidados de saúde pode levar a um tratamento mais inadequado para pessoas não brancas.

Eles acreditam que é hora de abandonar o sistema de saúde e estão pedindo aos centros médicos dos Estados Unidos que o façam.

A American Medical Association deu impulso ao movimento em novembro, quando declarou o racismo uma ameaça à saúde pública e disse que a raça não deveria ser usada como um substituto para a biologia ou genética no atendimento ao paciente, pesquisa e educação.

Em vez disso, os profissionais médicos e pesquisadores devem se concentrar nos fatores sociais - como emprego, educação, moradia, meio ambiente e trauma racial - que desempenham um papel muito maior na determinação da saúde, disse a associação.

“Quando a raça é descrita como um fator de risco, é mais provável que seja um proxy para influências do racismo estrutural do que genética”, disse Willarda Edward s, MD, um clínico geral de Baltimore e membro do conselho da AMA que atuou como presidente de sua Força-Tarefa em Equidade em saúde.

Ela disse que a política surgiu de uma discussão iniciada em 2003, quando o Institute of Medicine publicou um relatório,  Unequal Treatment , que detalhava as disparidades raciais e étnicas na qualidade dos cuidados de saúde. 

Mas o interesse na questão atingiu o pico no verão passado, durante os protestos generalizados que exigiam justiça racial. A pandemia também revelou injustiças gritantes no atendimento à saúde, já que pessoas de cor sofreram e morreram de coronavírus em taxas desproporcionalmente altas, observou ela.

À luz dessas questões urgentes, a Stanford Medicine em novembro estabeleceu a Comissão de Justiça e Equidade com o objetivo de desmantelar o racismo sistêmico e a discriminação dentro da comunidade.

A comissão está considerando maneiras de tornar a cultura da Medicina de Stanford mais diversa, equitativa e inclusiva e recomendará abordagens para lidar com as disparidades de saúde que afetam grupos marginalizados localmente e em todo o país.

Além disso, o Comitê de Equidade em Saúde da Medicina de Stanford está coletando dados sobre a população de pacientes de Stanford, incluindo informações sobre raça / etnia, orientação sexual / identidade de gênero e status socioeconômico, para entender onde existem disparidades para que possa garantir acesso equitativo aos cuidados para todos.

Incorporado no sistema

O uso da raça para informar as diretrizes de prática clínica é generalizado.

Em pneumologia, especialistas medem a capacidade pulmonar com uma máquina chamada espirômetro, que é programada para aplicar automaticamente um “fator de correção” baseado em raça, reduzindo a leitura “normal” para uma pessoa negra em 10% a 15%. Portanto, um resultado que seria considerado normal para uma pessoa negra pode ser considerado não saudável para uma pessoa branca. Assim, o paciente negro pode sofrer um atraso no atendimento e receber tratamento inadequado.

A prática é baseada na suposição errônea de que os negros têm função pulmonar inferior, de acordo com Lundy Braun, PhD, pesquisador da Brown University cujo livro de 2014, Breathing Race into the Machine , traça a história do dispositivo até a era da escravidão.

O ex-presidente Thomas Jefferson, também dono de escravos, sintetizou o pensamento com sua observação de que os negros tinham uma “diferença de estrutura no aparelho pulmonar”, observa Braun.

“Quando a raça é descrita como um fator de risco, é mais provável que seja um substituto para as influências do racismo estrutural do que da genética.”


Outro exemplo é o algoritmo usado para avaliar a função renal, conhecido como taxa de filtração glomerular estimada ou eTFG. O algoritmo para o teste de sangue é ajustado com base em várias variáveis ​​- idade, raça, sexo, altura e peso. Para raça, ele calcula dois resultados - um para pacientes negros, caso em que a taxa é ajustada para cima, e um para pacientes não negros.

Essa prática de 50 anos se baseia na suposição de que os negros têm maior massa muscular, outro mito dos tempos de escravidão, observou Mahoney. O resultado é que os pacientes negros poderiam ser classificados como portadores de doença menos grave, desqualificando-os para um transplante ou levando-os a adiar o tratamento até que seja tarde demais para intervir.

“Mesmo agora, quando eu olho para a função renal de alguém, eu uso a função renal de correção de raça porque ela está ... embutida em como os dados são apresentados para nós”, disse Mahoney.

Alguns centros médicos acadêmicos pararam de usar a raça como um fator na medida de eTFG, e o uso da prática está em debate na Stanford Medicine.

Os pacientes negros também têm uma probabilidade significativamente menor de receber um transplante de rim do que os brancos por causa da eTFG e por causa do preconceito em procurar doadores negros que poderiam ser uma boa combinação, mostram os estudos. Pacientes negros enfrentam obstáculos para transplantar a cada passo do caminho.

Eles têm menos probabilidade de serem identificados como candidatos a transplante, de serem encaminhados para avaliação ou colocados em uma lista de espera; e quando eles recebem um transplante, é provável que seja um rim de qualidade inferior, de acordo com a Sociedade Americana de Nefrologia.

Outras práticas refletem o preconceito racial no comportamento dos profissionais de saúde em relação aos pacientes negros. Por exemplo, estudos documentaram que pacientes negros têm menos probabilidade de receber prescrição de analgésicos do que pacientes brancos e, quando os recebem, são prescritos dosagens mais baixas do que os brancos.

"Mesmo agora, quando eu olho para a função renal de alguém, eu uso a função renal de correção de raça porque está ... embutido em como os dados são apresentados para nós."


Em um estudo de 2016 publicado no Proceedings of the National Academy of Science , pesquisadores da University of Virginia descobriram que metade dos estudantes de medicina e residentes acreditavam que negros e brancos são biologicamente diferentes e que negros são mais tolerantes à dor.

A suposição foi perpetuada durante a era da escravidão, quando se acreditava que os indivíduos negros tinham a pele mais grossa ou sentiam menos dor do que os brancos, disseram os pesquisadores.

Muitas crenças médicas baseadas em raça que atribuem o risco de doença à genética ou biologia deixam de considerar o contexto e os fatores contribuintes da doença, como fatores sociais e ambientais. Mahoney se lembra de ter aprendido na faculdade de medicina que os índios Pima tinham um risco genético maior de diabetes tipo 2.

Mas os Pimas no México, que são geneticamente relacionados, têm níveis relativamente baixos da doença. Sabe-se agora que os Pimas nos Estados Unidos eram mais propensos ao diabetes por causa da perda de seu modo de vida agrário, que os forçava a subsistir por anos com alimentos ricos em gordura e carboidratos que os militares americanos lhes forneciam.

Fatores genéticos não atuantes no COVID

Desde o início da pandemia COVID-19, alguns especularam que a genética desempenha um papel no motivo pelo qual as minorias representam um número desproporcionalmente alto de pacientes que sofreram e morreram em decorrência do coronavírus.

O geneticista populacional de Stanford Carlos Bustamante , PhD, está envolvido em estudos para compreender como a genética influencia a imunidade e a resposta ao COVID-19. Variações nos genes ligados ao COVID-19 não são específicos a grupos raciais ou étnicos, mas sim compartilhados entre grupos, disse Bustamante.

Além disso, ele destacou a importância dos fatores sociais. “Achamos que muito disso tem a ver com quem pode abrigar no local e quem não pode abrigar no local”, disse Bustamante, presidente inaugural do Departamento de Ciência de Dados Biomédicos de Stanford.

Os conceitos modernos de raça e racismo se originaram no século 17, quando os imperialistas europeus começaram a construir uma estrutura de poder baseada no domínio branco.

“Eu diria que minha definição favorita de raça é que ela não é propriedade de um indivíduo. É a propriedade de uma interação de um indivíduo dentro de um contexto social. ”


Essa hierarquia foi posteriormente reforçada pela escravidão em massa de africanos nas colônias americanas e a ascensão do darwinismo social, com base na teoria da seleção natural de Charles Darwin, na qual apenas os mais fortes e aptos sobrevivem, Charles Hirschman, um demógrafo social da Universidade de Washington escreveu em um artigo de 2004, The Origins and Demise of the Concept of Race.

Sob o verniz da ciência moderna, as raças passaram a ser definidas por características e capacidades físicas, disse Hirschman. Este sistema de crenças continuou até o século XX. Embora a escravidão tenha sido abolida após a Guerra Civil, “o racismo desenvolveu uma vida própria”, disse Hirschman.

Forneceu uma estrutura conveniente para que os brancos justificassem a repressão aos negros. E ideologias racistas como o movimento eugênico, baseado na ideia de “criar” traços inferiores, justificaram os nazistas matarem milhões de judeus e outras pessoas que eles consideravam “indesejáveis”.

Após a Segunda Guerra Mundial, a ideologia começou a declinar junto com a descolonização e a ascensão de catalisadores sociais como o movimento dos Direitos Civis, o fortalecimento das minorias e a promulgação de leis antidiscriminação.

Mapeando o genoma humano

O mapeamento do genoma humano em 2003 trouxe um fim conclusivo às teorias pseudocientíficas sobre raça, provando que os rótulos raciais padrão significam pouco quando se trata de biologia ou genética.

O projeto genoma descobriu que os humanos são 99,9% idênticos geneticamente e que existem mais diferenças dentro das categorias raciais históricas do que entre elas.

Um ano após o sequenciamento do genoma,  Francis Collins , MD, PhD, líder do Projeto Genoma Humano internacional e diretor do National Institutes of Health, disse em um comentário que raça e etnia são “termos mal definidos que servem como falhas substitutos para vários fatores ambientais e genéticos na causa da doença, incluindo origens geográficas ancestrais, status socioeconômico, educação e acesso a cuidados de saúde. ”

Bustamante concordou, dizendo que raça é em grande parte um “conceito social, algo que não pertence aos biólogos”.

“Eu diria que minha definição favorita de raça é que ela não é propriedade de um indivíduo”, disse ele. “É a propriedade de uma interação de um indivíduo dentro de um contexto social.”

Uma maneira melhor, embora imperfeita, de caracterizar as populações é olhar para as raízes geográficas de nossa família, disse ele, porque grupos de pessoas com ancestrais de locais específicos geralmente compartilham variações genéticas. Bustamante é um cidadão americano nascido na Venezuela, com ancestrais espanhóis.

Se ele fosse forçado a marcar uma caixa sobre sua identidade racial em um formulário de carteira de motorista, ele escolheria hispânico. Mas isso diz pouco sobre sua biologia, já que os hispânicos são um grupo altamente diverso que se identifica com base em seu local de origem - e sua genética reflete isso.

A condição sanguínea hereditária de anemia falciforme, amplamente vista como uma doença dos negros, é um bom exemplo de como categorizações raciais enganosas podem levar a uma tomada de decisão inadequada no atendimento clínico. Nos Estados Unidos, a doença é certamente mais prevalente em negros - 1 em cada 12 negros são portadores do gene da doença. Mas também ocorre em outros grupos - por exemplo, 1 em cada 100 latinos é portador do gene.

Se os médicos presumirem que é uma doença apenas de negros, eles podem perder casos que ocorrem entre outros pacientes.

Construindo a equidade no currículo

Reconhecendo a necessidade de mudança,  a Escola de Medicina de Stanford  empreendeu uma revisão abrangente do  currículo  destinada a criar mais igualdade no treinamento e na prática médica. O processo teve origem há vários anos, quando as autoridades consideraram mudanças para lidar com as disparidades raciais no atendimento.

Mas os recentes protestos de justiça social e as desigualdades expostas à pandemia tornaram a questão ainda mais urgente, disse  Daniel Bernstein , MD, reitor associado de currículo e bolsa de estudos.

“Nós ensinamos a biologia das doenças muito, muito bem”, disse Bernstein, o Professor de Pediatria Alfred Woodley Salter e Mabel G. Salter. “Mas, como observou a Organização Mundial da Saúde, cerca de metade dos fatores que contribuem para a saúde de um paciente não estão relacionados à biologia. Está relacionado a onde as pessoas moram, qual é sua renda, como a cor de sua pele afeta a forma como são tratadas pela comunidade médica e a fatores ambientais. … Se os alunos estão aprendendo apenas cerca de 50% da saúde, eles estão perdendo uma grande oportunidade. ”

A declaração da AMA sobre raça e racismo validou o que alguns vinham dizendo há muito tempo, disse  Italo Brown , MD, professor assistente de medicina de emergência contratado no outono como líder do currículo de igualdade na saúde e justiça social.

“Por muitos anos, tivemos que contar uns com os outros para obter impulso em torno de desafiar as pessoas a ver a saúde de forma diferente e não olhar para a raça, mas sim para focar nos determinantes sociais subjacentes como o motor dos resultados”, disse Brown.

Quando os instrutores falam sobre asma, por exemplo, eles precisam incluir a discussão sobre a prática histórica do redlining, que relegou as minorias a bairros onde há maior exposição a toxinas ambientais nocivas, disse ele.

“Quando você ensina asma para estudantes de medicina, precisa falar sobre por que os casos giram em torno de comunidades de cor”, disse Brown. “Se você não compartilhar essas informações, estará perdendo uma grande peça do quebra-cabeça.”

Bernstein disse que, ao ensinar os alunos de medicina do primeiro ano sobre hipertensão e sua conexão com as doenças cardiovasculares, a abordagem tradicional é focar nos mecanismos fisiológicos da doença.

“Quanto disso é tradicionalmente fisiológico versus quanto está relacionado ao estresse ambiental e social, baseado em trabalhar três empregos e se perguntar se você pode colocar comida na mesa ou se pode pagar pelos remédios”, disse ele.

“Os alunos não devem olhar apenas para o medidor de pressão. Eles precisam olhar para os pacientes de forma holística e o que é um fator que contribui em termos dos efeitos do racismo sistêmico, sua situação socioeconômica e a presença ou falta de sistemas de apoio na comunidade. ”

Para Mahoney, isso representa uma mudança total em relação ao tempo que passou na faculdade de medicina décadas atrás, quando poucos questionavam um sistema em que os médicos categorizavam os pacientes por raça, para um em que os trainees aprendiam a perguntar aos pacientes como gostariam de ser identificados.

“Acho que este momento representa o início de uma mudança de paradigma - desde o momento em que fazemos a faculdade de medicina e a residência médica até a forma como atendemos os pacientes”, disse Mahoney.

“Tudo está começando a mudar com a crescente diversidade de nossa população de pacientes. Estamos respondendo de maneira adequada, mas isso exigirá uma grande transformação na forma como a medicina está sendo praticada ”.

 

.
.

Leia mais a seguir