Saúde
Tratamento desigual
Quando Megan Mahoney, MD, estava na faculdade de medicina, esperava-se que os alunos identificassem seus pacientes por idade, raça e sexo - nessa ordem.
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Ruthann Richter e Jessica Melhor - 19/05/2021
Homem preto e branco em bandagens Ilustração de Brian Stauffer camadas - Ilustração por Brian Stauffer
Quando Megan Mahoney, MD, estava na faculdade de medicina, esperava-se que os alunos identificassem seus pacientes por idade, raça e sexo - nessa ordem.
Mahoney começou a se perguntar: se ela fosse uma paciente, como a descreveriam, uma mulher birracial, de pele morena clara, com pai branco e ma£e negra? Eles poderiam ver sua anatomia de forma diferente ou prescrever cursos de tratamento diferentes do que fariam para um paciente identificado como branco?
“Eu estava apenas preocupado que - e isso éapoiado por estudos - assim que eu declarasse a raça do paciente, haveria preconceitoâ€, disse Mahoney , um professor clanico de medicina e chefe de equipe da Stanford Health Care . “Vocaª pode ter o mesmo caso, as mesmas palavras ou apresentação e, depois de anexar branco ou preto a ele, vera¡ recomendações totalmente diferentes.â€
Perguntas e respostas:Â Em " confianção quebrada: uma história de atrocidades ", o médico de emergaªncia Italo Brown discute a desconfianção médica negra neste link.Â
A classificação racial estãoprofundamente enraizada na prática médica - nas diretrizes de cuidados clínicos, em protocolos de pesquisa e no treinamento médico. Mahoney estãoentre um número crescente de profissionais médicos que argumentam que incluir a raça nas decisaµes sobre cuidados de saúde pode levar a um tratamento mais inadequado para pessoas não brancas.
Eles acreditam que éhora de abandonar o sistema de saúde e estãopedindo aos centros médicos dos Estados Unidos que o fazm.
A American Medical Association deu impulso ao movimento em novembro, quando declarou o racismo uma ameaça a saúde pública e disse que a raça não deveria ser usada como um substituto para a biologia ou genanãtica no atendimento ao paciente, pesquisa e educação.
Em vez disso, os profissionais médicos e pesquisadores devem se concentrar nos fatores sociais - como emprego, educação, moradia, meio ambiente e trauma racial - que desempenham um papel muito maior na determinação da saúde, disse a associação.
“Quando a raça édescrita como um fator de risco, émais prova¡vel que seja um proxy para influaªncias do racismo estrutural do que genanãticaâ€, disse Willarda Edward s, MD, um clanico geral de Baltimore e membro do conselho da AMA que atuou como presidente de sua Fora§a-Tarefa em Equidade em saúde.
Ela disse que a polatica surgiu de uma discussão iniciada em 2003, quando o Institute of Medicine publicou um relatório, Unequal Treatment , que detalhava as disparidades raciais e anãtnicas na qualidade dos cuidados de saúde.Â
Mas o interesse na questãoatingiu o pico no vera£o passado, durante os protestos generalizados que exigiam justia§a racial. A pandemia também revelou injustia§as gritantes no atendimento a saúde, já que pessoas de cor sofreram e morreram de coronavarus em taxas desproporcionalmente altas, observou ela.
Aluz dessas questões urgentes, a Stanford Medicine em novembro estabeleceu a Comissão de Justia§a e Equidade com o objetivo de desmantelar o racismo sistemico e a discriminação dentro da comunidade.
A comissão estãoconsiderando maneiras de tornar a cultura da Medicina de Stanford mais diversa, equitativa e inclusiva e recomendara¡ abordagens para lidar com as disparidades de saúde que afetam grupos marginalizados localmente e em todo opaís.
Além disso, o Comitaª de Equidade em Saúde da Medicina de Stanford estãocoletando dados sobre a população de pacientes de Stanford, incluindo informações sobre raça / etnia, orientação sexual / identidade de gaªnero e status socioecona´mico, para entender onde existem disparidades para que possa garantir acesso equitativo aos cuidados para todos.
Incorporado no sistema
O uso da raça para informar as diretrizes de prática clanica égeneralizado.
Em pneumologia, especialistas medem a capacidade pulmonar com uma ma¡quina chamada espira´metro, que éprogramada para aplicar automaticamente um “fator de correção†baseado em raça, reduzindo a leitura “normal†para uma pessoa negra em 10% a 15%. Portanto, um resultado que seria considerado normal para uma pessoa negra pode ser considerado não sauda¡vel para uma pessoa branca. Assim, o paciente negro pode sofrer um atraso no atendimento e receber tratamento inadequado.
A prática ébaseada na suposição erra´nea de que os negros tem função pulmonar inferior, de acordo com Lundy Braun, PhD, pesquisador da Brown University cujo livro de 2014, Breathing Race into the Machine , traz a história do dispositivo atéa era da escravida£o.
O ex-presidente Thomas Jefferson, também dono de escravos, sintetizou o pensamento com sua observação de que os negros tinham uma “diferença de estrutura no aparelho pulmonarâ€, observa Braun.
“Quando a raça édescrita como um fator de risco, émais prova¡vel que seja um substituto para as influaªncias do racismo estrutural do que da genanãtica.â€
Outro exemplo éo algoritmo usado para avaliar a função renal, conhecido como taxa de filtração glomerular estimada ou eTFG. O algoritmo para o teste de sangue éajustado com base em várias varia¡veis ​​- idade, raça, sexo, altura e peso. Para raça, ele calcula dois resultados - um para pacientes negros, caso em que a taxa éajustada para cima, e um para pacientes não negros.
Essa prática de 50 anos se baseia na suposição de que os negros tem maior massa muscular, outro mito dos tempos de escravida£o, observou Mahoney. O resultado éque os pacientes negros poderiam ser classificados como portadores de doença menos grave, desqualificando-os para um transplante ou levando-os a adiar o tratamento atéque seja tarde demais para intervir.
“Mesmo agora, quando eu olho para a função renal de alguém , eu uso a função renal de correção de raça porque ela estão... embutida em como os dados são apresentados para nósâ€, disse Mahoney.
Alguns centros médicos acadaªmicos pararam de usar a raça como um fator na medida de eTFG, e o uso da prática estãoem debate na Stanford Medicine.
Os pacientes negros também tem uma probabilidade significativamente menor de receber um transplante de rim do que os brancos por causa da eTFG e por causa do preconceito em procurar doadores negros que poderiam ser uma boa combinação, mostram os estudos. Pacientes negros enfrentam obsta¡culos para transplantar a cada passo do caminho.
Eles tem menos probabilidade de serem identificados como candidatos a transplante, de serem encaminhados para avaliação ou colocados em uma lista de espera; e quando eles recebem um transplante, éprova¡vel que seja um rim de qualidade inferior, de acordo com a Sociedade Americana de Nefrologia.
Outras prática s refletem o preconceito racial no comportamento dos profissionais de saúde em relação aos pacientes negros. Por exemplo, estudos documentaram que pacientes negros tem menos probabilidade de receber prescrição de analganãsicos do que pacientes brancos e, quando os recebem, são prescritos dosagens mais baixas do que os brancos.
"Mesmo agora, quando eu olho para a função renal de alguém , eu uso a função renal de correção de raça porque estão... embutido em como os dados são apresentados para nós."
Em um estudo de 2016 publicado no Proceedings of the National Academy of Science , pesquisadores da University of Virginia descobriram que metade dos estudantes de medicina e residentes acreditavam que negros e brancos são biologicamente diferentes e que negros são mais tolerantes a dor.
A suposição foi perpetuada durante a era da escravida£o, quando se acreditava que os indivíduos negros tinham a pele mais grossa ou sentiam menos dor do que os brancos, disseram os pesquisadores.
Muitas crena§as médicas baseadas em raça que atribuem o risco de doença a genanãtica ou biologia deixam de considerar o contexto e os fatores contribuintes da doena§a, como fatores sociais e ambientais. Mahoney se lembra de ter aprendido na faculdade de medicina que os andios Pima tinham um risco genanãtico maior de diabetes tipo 2.
Mas os Pimas no Manãxico, que são geneticamente relacionados, tem naveis relativamente baixos da doena§a. Sabe-se agora que os Pimas nos Estados Unidos eram mais propensos ao diabetes por causa da perda de seu modo de vida agra¡rio, que os forçava a subsistir por anos com alimentos ricos em gordura e carboidratos que os militares americanos lhes forneciam.
Fatores genanãticos não atuantes no COVID
Desde o inicio da pandemia COVID-19, alguns especularam que a genanãtica desempenha um papel no motivo pelo qual as minorias representam um número desproporcionalmente alto de pacientes que sofreram e morreram em decorraªncia do coronavarus.
O geneticista populacional de Stanford Carlos Bustamante , PhD, estãoenvolvido em estudos para compreender como a genanãtica influencia a imunidade e a resposta ao COVID-19. Variações nos genes ligados ao COVID-19 não são específicos a grupos raciais ou anãtnicos, mas sim compartilhados entre grupos, disse Bustamante.
Além disso, ele destacou a importa¢ncia dos fatores sociais. “Achamos que muito disso tem a ver com quem pode abrigar no local e quem não pode abrigar no localâ€, disse Bustamante, presidente inaugural do Departamento de Ciência de Dados Biomédicos de Stanford.
Os conceitos modernos de raça e racismo se originaram no século 17, quando os imperialistas europeus começam a construir uma estrutura de poder baseada no domanio branco.
“Eu diria que minha definição favorita de raça éque ela não épropriedade de um indivaduo. a‰ a propriedade de uma interação de um indivaduo dentro de um contexto social. â€
Essa hierarquia foi posteriormente reforçada pela escravida£o em massa de africanos nas cola´nias americanas e a ascensão do darwinismo social, com base na teoria da seleção natural de Charles Darwin, na qual apenas os mais fortes e aptos sobrevivem, Charles Hirschman, um dema³grafo social da Universidade de Washington escreveu em um artigo de 2004, The Origins and Demise of the Concept of Race.
Sob o verniz da ciência moderna, as raças passaram a ser definidas por caracteristicas e capacidades físicas, disse Hirschman. Este sistema de crena§as continuou atéo século XX. Embora a escravida£o tenha sido abolida após a Guerra Civil, “o racismo desenvolveu uma vida própriaâ€, disse Hirschman.
Forneceu uma estrutura conveniente para que os brancos justificassem a repressão aos negros. E ideologias racistas como o movimento eugaªnico, baseado na ideia de “criar†traa§os inferiores, justificaram os nazistas matarem milhões de judeus e outras pessoas que eles consideravam “indesejáveisâ€.
Apa³s a Segunda Guerra Mundial, a ideologia começou a declinar junto com a descolonização e a ascensão de catalisadores sociais como o movimento dos Direitos Civis, o fortalecimento das minorias e a promulgação de leis antidiscriminação.
Mapeando o genoma humano
O mapeamento do genoma humano em 2003 trouxe um fim conclusivo a s teorias pseudocientaficas sobre raça, provando que os ra³tulos raciais padrãosignificam pouco quando se trata de biologia ou genanãtica.
O projeto genoma descobriu que os humanos são 99,9% idaªnticos geneticamente e que existem mais diferenças dentro das categorias raciais hista³ricas do que entre elas.
Um ano após o sequenciamento do genoma, Francis Collins , MD, PhD, lider do Projeto Genoma Humano internacional e diretor do National Institutes of Health, disse em um comenta¡rio que raça e etnia são “termos mal definidos que servem como falhas substitutos para vários fatores ambientais e genanãticos na causa da doena§a, incluindo origens geogra¡ficas ancestrais, status socioecona´mico, educação e acesso a cuidados de saúde. â€
Bustamante concordou, dizendo que raça éem grande parte um “conceito social, algo que não pertence aos bia³logosâ€.
“Eu diria que minha definição favorita de raça éque ela não épropriedade de um indivaduoâ€, disse ele. “a‰ a propriedade de uma interação de um indivaduo dentro de um contexto social.â€
Uma maneira melhor, embora imperfeita, de caracterizar as populações éolhar para as raazes geogra¡ficas de nossa famalia, disse ele, porque grupos de pessoas com ancestrais de locais específicos geralmente compartilham variações genanãticas. Bustamante éum cidada£o americano nascido na Venezuela, com ancestrais espanha³is.
Se ele fosse forçado a marcar uma caixa sobre sua identidade racial em um formula¡rio de carteira de motorista, ele escolheria hispa¢nico. Mas isso diz pouco sobre sua biologia, já que os hispa¢nicos são um grupo altamente diverso que se identifica com base em seu local de origem - e sua genanãtica reflete isso.
A condição sanguínea heredita¡ria de anemia falciforme, amplamente vista como uma doença dos negros, éum bom exemplo de como categorizações raciais enganosas podem levar a uma tomada de decisão inadequada no atendimento clanico. Nos Estados Unidos, a doença écertamente mais prevalente em negros - 1 em cada 12 negros são portadores do gene da doena§a. Mas também ocorre em outros grupos - por exemplo, 1 em cada 100 latinos éportador do gene.
Se os médicos presumirem que éuma doença apenas de negros, eles podem perder casos que ocorrem entre outros pacientes.
Construindo a equidade no curraculo
Reconhecendo a necessidade de mudança, a Escola de Medicina de Stanford empreendeu uma revisão abrangente do curraculo destinada a criar mais igualdade no treinamento e na prática médica. O processo teve origem hávários anos, quando as autoridades considerarammudanças para lidar com as disparidades raciais no atendimento.
Mas os recentes protestos de justia§a social e as desigualdades expostas a pandemia tornaram a questãoainda mais urgente, disse Daniel Bernstein , MD, reitor associado de curraculo e bolsa de estudos.
“Na³s ensinamos a biologia das doenças muito, muito bemâ€, disse Bernstein, o Professor de Pediatria Alfred Woodley Salter e Mabel G. Salter. “Mas, como observou a Organização Mundial da Saúde, cerca de metade dos fatores que contribuem para a saúde de um paciente não estãorelacionados a biologia. Esta¡ relacionado a onde as pessoas moram, qual ésua renda, como a cor de sua pele afeta a forma como são tratadas pela comunidade médica e a fatores ambientais. … Se os alunos estãoaprendendo apenas cerca de 50% da saúde, eles estãoperdendo uma grande oportunidade. â€
A declaração da AMA sobre raça e racismo validou o que alguns vinham dizendo hámuito tempo, disse Italo Brown , MD, professor assistente de medicina de emergaªncia contratado no outono como lider do curraculo de igualdade na saúde e justia§a social.
“Por muitos anos, tivemos que contar uns com os outros para obter impulso em torno de desafiar as pessoas a ver a saúde de forma diferente e não olhar para a raça, mas sim para focar nos determinantes sociais subjacentes como o motor dos resultadosâ€, disse Brown.
Quando os instrutores falam sobre asma, por exemplo, eles precisam incluir a discussão sobre a prática hista³rica do redlining, que relegou as minorias a bairros onde hámaior exposição a toxinas ambientais nocivas, disse ele.
“Quando vocêensina asma para estudantes de medicina, precisa falar sobre por que os casos giram em torno de comunidades de corâ€, disse Brown. “Se vocênão compartilhar essas informações, estara¡ perdendo uma grande pea§a do quebra-cabea§a.â€
Bernstein disse que, ao ensinar os alunos de medicina do primeiro ano sobre hipertensão e sua conexão com as doenças cardiovasculares, a abordagem tradicional éfocar nos mecanismos fisiola³gicos da doena§a.
“Quanto disso étradicionalmente fisiola³gico versus quanto estãorelacionado ao estresse ambiental e social, baseado em trabalhar três empregos e se perguntar se vocêpode colocar comida na mesa ou se pode pagar pelos remanãdiosâ€, disse ele.
“Os alunos não devem olhar apenas para o medidor de pressão. Eles precisam olhar para os pacientes de forma holastica e o que éum fator que contribui em termos dos efeitos do racismo sistemico, sua situação socioecona´mica e a presença ou falta de sistemas de apoio na comunidade. â€
Para Mahoney, isso representa uma mudança total em relação ao tempo que passou na faculdade de medicina décadas atrás, quando poucos questionavam um sistema em que os médicos categorizavam os pacientes por raça, para um em que os trainees aprendiam a perguntar aos pacientes como gostariam de ser identificados.
“Acho que este momento representa o inicio de uma mudança de paradigma - desde o momento em que fazemos a faculdade de medicina e a residaªncia médica atéa forma como atendemos os pacientesâ€, disse Mahoney.
“Tudo estãocomea§ando a mudar com a crescente diversidade de nossa população de pacientes. Estamos respondendo de maneira adequada, mas isso exigira¡ uma grande transformação na forma como a medicina estãosendo praticada â€.
